Экспорт медицинских услуг

Экспорт медицинских услуг в системе внешнеэкономической деятельности

Поставленная Государственной программой Российской Федерации «Развитие здравоохранения», утвержденной Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2017 г. № 1640 (подпрограмма «Развитие международных отношений в сфере охраны здоровья»)задача создания и развития на территории Российской Федерации механизмов и условий, обеспечивающих рост экспорта медицинских технологий, не может быть решена без адекватного правового регулирования указанной сферы деятельности.

Правительство Российской Федерации в данном случае исходит из необходимости создания дополнительных источников финансирования системы здравоохранения Российской Федерации. По оценкам специалистов Высшей школы экономики «если последовательно реализовывать имеющиеся резервы, объемы экспорта медицинских услуг и связанных с ними информационных и образовательных услуг способны уже к 2024 г. значительно превысить 3 млрд дол., а к 2035 г. увеличиться до 15 млрд дол. в год».

Определение исходных задач экспорта такого рода услуг принципиально важно в силу того, что нормативными актами должны быть закреплены не только частно-правовые, но и публично-правовые аспекты этой деятельности – налогообложение, ограничения по видам предоставляемых услуг, очередность, определение источников финансирования. Принципиальное значение имеют и методы государственного контроля за экспортом медицинских услуг.

Как и любой экспорт, экспорт услуг подлежит экспортному контролю.

Необходимо определиться с терминологией такого явления, как экспорт медицинских услуг. Понятие медицинской услуги закреплено в п. 4 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» как «медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Хотя на медицинские услуги распространяется действие общего законодательства о защите прав потребителей, надо понимать, что медицинские услуги неоднородны как с точки зрения содержательных характеристик, так и с точки зрения характеристики субъектов, которым они оказываются.

Встает вопрос – обоснованно ли употребление термина «экспорт медицинских услуг» в актах подзаконного регулирования, соответствуют ли они федеральному законодательству, регулирующему экспортную деятельность?

Начнем с того, что Таможенный кодекс Евразийского экономического союза, а также Федеральный закон от 3 августа 2018 г. № 289-ФЗ (ред. от 27.12.2019) «О таможенном регулировании в Российской Федерации и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации»2 не знают понятия «экспорт услуг». Однако Федеральный закон от 8 декабря 2003 г. № 164-ФЗ (ред. от 01.05.2019) «Об основах государственного регулирования внешнеторговой деятельности» в п. 8 ч. 1 ст. 2 дает определение торговли услугами как «оказание услуг, включающее в себя производство, распределение, маркетинг, доставку услуг». «Генеральное соглашение по торговле услугами» (ГАТС/GATS) от 15 апреля 1994 г., вступившее в силу для России 22 августа 2012 г.4 и связанный с ним классификатор услуг, подготовленный Секретариатом ГАТТ на базе Единого классификатора продукта, разработанного в ООН, содержит «услуги в области здравоохранения и социального обеспечения».

Таким образом, мы констатируем, что экспорт медицинских услуг вписывается в общий контекст внешней торговли услугами и, соответственно, сам термин «экспорт медицинских услуг» имеет законные основания.

Дифференциация экспорта медицинских услуг по субъектно-территориальным факторам

Формы экспорта медицинских услуг вытекают из содержания ст. 33 Федерального закона ««Об основах государственного регулирования внешнеторговой деятельности», а именно:

• с территории Российской Федерации на территорию иностранного государства;
• на территории Российской Федерации иностранному заказчику медицинских услуг;
• российским исполнителем медицинских услуг, не имеющим коммерческого присутствия на территории иностранного государства, путем присутствия его или уполномоченных действовать от его имени лиц на территории иностранного государства;
• российским исполнителем медицинских услуг путем коммерческого присутствия на территории иностранного государства.

Каждая из указанных форм экспорта медицинских услуг имеет свои особенности и национальные ограничения, обусловленные возможностями коммерческого оказания определенных видов медицинских услуг на территории иностранного государства. Как считает А.Н. Козырин, «закреплены четыре способа трансграничного предоставления услуг, отличающиеся друг от друга по двум главным признакам – во-первых, по месту нахождения поставщика и потребителя услуги в момент оказания услуги и, во-вторых, по гражданству или месту регистрации лиц, потребляющих или поставляющих услуги».

Первый из названных способов торговли услугами предполагает, что ни исполнитель, ни заказчик не пересекают таможенную границу ЕвразЭС, а услуга оказывается дистанционно. Применительно к медицинским услугам это может быть дистанционное диагностическое вмешательство, осуществляемое посредством видеосвязи с целью выявления состояния пациента или установления факта наличия либо отсутствия заболевания, а также с целью определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий. По сути, речь идет о предусмотренных п. 22 ч. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» телемедицинских технологиях, включающих в себя «информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента».

Переходя к такой форме экспорта медицинских услуг, как их предоставление на территории Российской Федерации иностранному заказчику, мы можем констатировать, что правовое регулирование дифференцируется в зависимости от характера оказываемой услуги, источника финансирования оказания медицинской услуги и территории, на которой эта услуга оказывается.

Действующее законодательство не создает препятствий для оказания медицинских услуг иностранным гражданам на территории Российской Федерации, но определяющим фактором будет выступать соотношение вида услуги и источника её финансирования. В исследуемом контексте экспорта медицинских услуг акцентируем внимание не на видах, а на формах оказания медицинской помощи, так как именно от них зависит порядок финансирования этой помощи и, соответственно, её экспортный потенциал.

Выделяется экстренная, неотложная и плановая медицинская помощь. Каждая из этих форм медицинской помощи имеет свои основания применения и включает разный состав медицинских вмешательств. С точки зрения экспортного потенциала нас интересует плановая медицинская помощь и медицинская помощь в неотложной форме (за исключением скорой, в том числе скорой специализированной). Это связано с тем, что такого рода медицинская помощь всегда в той или иной форме платна, идет ли речь о договорах на оказание медицинских услуг или о различных формах медицинского страхования, при которых либо непосредственно медицинские организации, либо медицинские фонды являются получателями соответствующей оплаты.

Если оценивать с правовой точки зрения коммерческое или иное присутствие отечественных медицинских организаций за пределами территории Российской Федерации, то определяющими нормами будут выступать международные соглашения Российской Федерации и национальное законодательство страны, где такое присутствие осуществляется.

Возвращаясь к вопросу об экспортном контроле за услугами, уместно вспомнить положения п. 3 и 7 ч. 2 ст. 3 Федерального закона от 30 декабря 2006 г. № 281-ФЗ (ред. от 01.05.2019) «О специальных экономических мерах и принудительных мерах», которые предполагают ограничение внешнеэкономических операций и туристической деятельности, в том числе и медицинского туризма. Между тем медицинский туризм стал общепризнанной формой экспорта медицинских услуг. И хотя на текущий период экспортными медицинскими услугами российских медицинских организаций интересуются в основном жители бывших республик Союза ССР (главным образом в силу сравнительной дешевизны), потенциал для развития есть, и со временем, возможно, отечественные медицинские услуги могут стать элементом «soft power» Российской Федерации.

Медицинские кластеры как организационная форма экспорта медицинских услуг

Территориальные особенности оказания медицинских услуг коррелируются в рамках медицинских кластеров, зоны свободного порта Владивосток, инновационных центров.

Наиболее отчетливо экспортно-импортные отношения в сфере медицинских услуг проявляются в создаваемом в соответствии с Федеральным законом от 29 июня 2015 г. № 160-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации» на территории г. Москвы медицинском кластере. С учетом того, что п. 4 ч. 1 ст. 13 названного федерального закона не позволяет использовать для оказания медицинской помощи средства бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, в том числе средства бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, становится совершенно ясна исключительно коммерческая цель создания такого рода кластеров, хотя, конечно же, декларируется повышение качества оказания медицинской помощи, которая в основе своей обеспечивается приглашением иностранных специалистов и использованием медицинских препаратов, не зарегистрированных в России, но зарегистрированных в государствах – членах Организации экономического сотрудничества и развития.

Аналогичные правила вытекают из содержания ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 28 сентября 2010 г. № 244-ФЗ (ред. от 02.08.2019) «Об инновационном центре “Сколково”». На момент подготовки данной работы на территории московского медицинского кластера, который как раз и предполагается развивать на территории инновационного центра «Сколково», было зарегистрировано всего участника: Hadassah medical Ltd (Израиль), один из госпиталей Сеульского национального университета (Южная Корея) и Société par actions simplifiée «Clinea» (акционерное общество упрощенного типа, Французская Республика).

Помимо города Москвы, где формируется медицинский кластер, территориальные особенности оказания медицинской помощи иностранным гражданам актами Правительства Российской Федерации могут быть установлены на территории свободного порта Владивосток в соответствии с ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 13 июля 2015 г. № 212-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «О свободном порте Владивосток». Надо иметь в виду, что территория свободного порта Владивосток включает в себя 22 муниципальных образования в 5 субъектах Российской Федерации, а не только собственно город Владивосток. Однако на момент подготовки данной работы сведения об особенностях оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории свободного порта Владивосток отсутствуют.

Тем не менее была попытка связать медицинские кластеры с территорией свободного порта Владивосток, а именно с островом Русский, что выразилось в Проекте Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон “О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации” и отдельные законодательные акты Российской Федерации», который был подготовлен Министерством Российской Федерации по развитию Дальнего Востока и Арктики (ID проекта 02/04/07-19/00093593), который, впрочем, так и не был внесен в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации.

Защита персональных данных при экспорте медицинских услуг

Опыт Европейского союза дает нам широкий круг нормативных актов, объектом правового регулирования которых выступает «трансграничная передача персональных данных пациентов в рамках системы электронных медицинских карт, передача данных, составляющих врачебную тайну, а также трансграничные сделки по оказанию телемедицинских услуг».

В рамках данной формы экспорта медицинских услуг публично-правовое значение имеют вопросы государственного контроля за использованием персональных данных и данных, составляющих врачебную тайну.

Здесь мы сталкиваемся с проблемой конкуренции норм о защите персональных данных и врачебной тайны государства, куда услуга экспортируется. В частности, речь идет о Директиве № 2011/24/ЕС Европейского парламента и Совета Европейского союза «О правах пациентов в трансграничном медицинском обслуживании» от 9 марта 2011 г., которая для России не имеет силы, но приоритетна для стран Европейского союза, соответственно, ее исполнение – это предмет наднационального контроля при экспорте соответствующей телемедицинской услуги из Российской Федерации.

Более того, Европейский союз исходит из того, что преобразование в национальное право положений настоящей Директивы и их применение не должно приводить к ситуациям, при которых поощряется обращение пациентов за медицинской помощью за пределами государства – члена ЕС, которое является государством принадлежности пациента. Именно публичный интерес выступает ограничителем свободы предоставления медицинских услуг в страны Европейского союза.

Другими словами, российские медицинские организации, оказывающие услуги медицинского характера за пределами территории Российской Федерации, обязаны считаться с национальными и наднациональными ограничениями в странах – адресатах услуг. И хотя действие названной Директивы распространяется только внутри Европейского союза, может иметь место путаница контрольных полномочий Российской Федерации и иностранного государства в связи с различием стандартов защиты персональных данных пациента и врачебной тайны.

Одной из принципиальных проблем в этом смысле следует считать разницу в определении субъектного состава лиц, которые могут осуществлять применение трансграничных телемедицинских технологий. По законодательству Российской Федерации это медицинские работники, зарегистрированные в федеральном регистре медицинских работников Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения. Законодательство же иных стран, например Франции, относят к ним и других лиц.

По информации М.С. Варюшина, «основным отличием французского законодательства является включение в сферу регулирования телемедицины услуг, оказываемых с привлечением специалистов в сфере здравоохранения, не являющихся медицинскими работниками, например физиологов, которые в других государствах – членах ЕС не могут оказывать медицинские услуги». Следовательно, экспорт медицинских услуг в виде телемедицины может быть ограничен или, наоборот, расширен национальным законодательством страны нахождения пациента.