Правовое регулирование финансирования медицинской деятельности. Публично-правовые основы обязательного медицинского страхования

Экскурс в правовое регулирование мировых систем финансирования здравоохранения

Современные зарубежные системы правового регулирования медицинской деятельности связаны прежде всего с системой финансирования оказания медицинских услуг. Условно все современные системы финансирования медицины можно разделить на системы с обязательным медицинским страхованием, системы с прямым бюджетным финансированием и смешанные системы, включающие в себя как страховые, так и нестраховые элементы финансирования. Следует понимать, что речь идет о так называемой конвенциональной медицине, под которой принято понимать медицину, базирующуюся на доказательствах. Данный тип медицины подразумевает наличие официальной точки зрения органов государственного управления здравоохранением различных стран, в том числе и Российской Федерации, на методы лечения.

Если же мы говорим о неконвенциональной медицине, то она имеет свою довольно сложную структуру, в которую входят альтернативная, традиционная, комплементарная (дополняющая) медицина. При этом некоторые элементы неконвенциональной медицины имеют свойство перетекать в конвенциональную или, наоборот, признаваться лженаучными, как это происходит на момент подготовки данной работы с гомеопатией в России. В некоторых зарубежных странах, например в Таиланде, традиционная медицина является частью официальной.

Необходимо понимать, что даже если государство гарантирует всем своим гражданам и некоторым категориям неграждан оплату медицинских услуг за счет средств бюджета, это не мешает любому лицу приобрести частную медицинскую страховку или напрямую оплатить те или иные частные медицинские услуги в данном государстве.

В этом направлении нас прежде всего интересует опыт стран с высокоразвитой медициной.

Британская система правового регулирования медицины одной из ключевых задач видит сокращение неравенства в отношении медицинских услуг между жителями Англии, что находит свое отражение в Законе об охране здоровья и социальной помощи (The Health and Social Care Act ) 2012 г.3 Данный закон был принят после 200 часов парламентских консультаций и 50 дней обсуждения в английском парламенте. В соответствии с данным законом система государственного управления здравоохранением в Англии имеется два уровня – национальный и локальный (местный). На национальном уровне это министр и Министерство здравоохранения, включая общественное здравоохранение Англии (Ministers and the Department of Health including Public Health England). Далее, это так называемая Национальная служба по социальному здравоохранению (NHS) и орган социального ухода за пожилыми людьми (Adult Social Care).

Как закреплено в учредительном акте NHS, опубликованном 27 июля 2015 г., NHS принадлежит народу. Она обеспечивает комплексное обслуживание, доступное для всех независимо от пола, расы, инвалидности, возраста, сексуальной ориентации, религии или убеждений.

В подчинении указанных органов находятся Национальный институт здравоохранения и ухода за старшими (National Institute for Health and Care Excellence) и Информационный центр здравоохранения и социальной помощи (Health and Social Care Information Centre).

На локальном (местном) уровне в систему здравоохранения Англии входят:

• органы местного самоуправления (Local authorities);
• клинические группы (Clinical commissioning groups);
• подразделения здоровья и благополучия как часть органов местного самоуправления (Health and Well-Being Boards (Part of local authorities));
• местные учреждения здравоохранения (Local Healthwatch), включая общественное здравоохранение (Public health providers), а также операторов Национальной системы здравоохранения (NHS providers, including: NHS foundation trusts and NHS trusts; Primary care providers; Independent and third sector providers);
• поставщики услуг по социальному уходу (Social care providers).

Однако в некоторых случаях граждане Великобритании все же оплачивают медицинские услуги. Это ряд стоматологических и офтальмологических услуг (но есть много исключений в отношении тех поданных, которые бесплатно могут получить и эти исключенные из NHS услуги, например лица с низким доходом).

Кроме того, платными являются медицинские справки по допуску к работе и медицинские сертификаты.

Британское общее право хоть и накладывает свой прецедентный отпечаток на регулирование медицинской деятельности, нормативное регулирование развивается в контексте смешения черт континентального и англо-американского права. Из новейших на момент подготовки данной работы актов Великобритании в сфере охраны здоровья выделим следующие:

• Закон о лекарственных услугах (регулировании цен и контроле за ценами) от 20 марта 2018 г. № 384 (внесен в Парламент Национальной службой здравоохранения Англии и Уэльса, Национальной службой здравоохранения Шотландии);
• поправки в Закон о национальной службе здравоохранения (NHS) в отношении стоматологических услуг от 9 марта 2018 г. № 336;
• Закон о компенсациях работникам вследствие пневмокониоза от 6 марта 2018 г. № 316;
• поправка в Закон о национальной службе здравоохранения в части платы за наркотические средства от 22 февраля 2018 г. № 201.

Вообще, количественный пик законодательного регулирования медицинской деятельности в Великобритании в период до брекзита приходится на 2010–2014 гг., после чего идет определенный спад.

Как и в Великобритании, ирландская система здравоохранения предполагает право на бесплатное оказание большинства медицинских услуг в силу самого факта постоянного проживания в стране более 1 года. Однако пациенты могут относительно долго ожидать очереди на некоторые сложные хирургические операции за счет госбюджета при высокой стоимости частных медицинских услуг.

Аналогична британской и система организации и финансирования медицины в Норвегии. По сведениям О.Т. Цуциевой и В.Т. Икоева, соотношение в финансировании оказания медицинских услуг в Норвегии между государственным бюджетом и частными расходами относительно стабильно с 1980 г. и составляет соответственно 85 и 15% в общем объеме расходов на здравоохранение.

Как и в Великобритании, система государственного управления в сфере здравоохранения в Норвегии охватывает и систему социальной помощи. Во главе системы специализированных органов стоит Министерство здравоохранения и социального обеспечения. Косвенно в эту систему также вовлечено Министерство труда Норвегии. Также в норвежскую систему организации здравоохранения входят региональные органы государственного управления здравоохранением, муниципальные органы, а также подчиненные органам государственного и муниципального управления больничные трасты и поставщики медицинских услуг. Несколько особняком стоит оказание стоматологических услуг. Как показывают исследования, та часть стоматологии, которая носит в значительной степени эстетический характер, даже в странах с бюджетным финансированием медицинских услуг все больше перетекает в платную сферу. Причем стоматологическая медицинская помощь в Норвегии является креатурой фюльке (fylker) – округов в системе административно-территориального деления (аналог областей и краев в России).

Даже частные медицинские услуги в Норвегии финансируются за счет средств государственного бюджета через Норвежскую администрацию экономики здравоохранения (HELFO).

HELFO отвечает за прямые выплаты различным поставщикам медицинских услуг, индивидуальные возмещения за некоторые лекарства, стоматологические услуги и медицинское обслуживание за границей. Кроме того, HELFO занимается регулярной системой здравоохранения, которая дает право иметь постоянного лечащего врача, и выдачей Европейской карточки медицинского страхования. Система HELFO интересна тем, что включает в себя совокупность унифицированных форм претензий и исков в сфере здравоохранения. К таковым, например, относятся: физиотерапевтические претензии, стоматологические, акушерские, хиропрактические. Последние практикуются в Северной Норвегии, где, по всей видимости, данная форма альтернативной медицины особенно развита. Например, врач-хиропрактик (мануальный терапевт), к которому пациент обращается за лечением, подает иск (в норвежской терминологии, не путать с иском в смысле процессуального законодательства) к HELFO, которая принимает решение о выплате лечащему врачу.

Важно заметить, что уже упоминавшаяся комплементарная медицина не покрывается государственным финансированием, как и часть стоматологических и офтальмологических услуг.

Единые подходы в системе скандинавского здравоохранения создают аналогичную с Норвегией систему правового регулирования и организации медицины в Королевстве Дания.

Большая часть услуг финансируется из государственного бюджета (примерно 84%), а стоматологические услуги и некоторые фармакологические препараты оплачивают пациенты. Приобретение очков, контактных линз и фармацевтических препаратов безрецептурного отпуска, а также услуги косметической хирургии пациенты полностью оплачивают из собственных средств.

Одним из важнейших институтов датского медицинского права является институт реимбурсации, т.е. право пациента на частичное или полное возмещение затрат на приобретенные им фармакологические препараты. Под действие норм о реибурсации попадают только рецептурные препараты. На постсоветском пространстве реимбурсация активно начала применяться на Украине в отношении лекарств от гипертонии и диабета.

В системе действующего датского законодательства об охране здоровья, согласно официальным данным портала правовой информации Королевства Дания, наиболее ранним следует считать Закон о специализированных учреждениях для больных СПИДом (Blødererstatningsfonden) от 4 июня 1995 г.

Также следует выделить:

• Закон о пособии по болезни от 19 января 2018 г. № 38;
• Закон об ионизирующей радиации и радиационной защите (strålebeskyttelsesloven) от 15 января 2018 г.;
• Закон о разрешении медицинской конопли от 26 декабря 2017 г. № 1668;
• Закон о праве жалобы и компенсации за медицинское обслуживание от 28 августа 2017 г. № 1022;
• Закон о допуске специалистов в области здравоохранения и о профессиональном медицинском бизнесе от 18 августа 2017 г. № 990;
• Закон о принудительном лечении наркоманов от 8 августа 2017 г. № 972;
• Закон о принудительном лечении умственно отсталых несовершеннолетних от 8 июня 2017 г. № 655;
• Закон о наркотических веществах от 13 июня 2016 г. № 715;
• Закон о клиническом исследовании лекарственных препаратов от 8 июня 2016 № 620;
• Закон об электронных сигаретах от 18 мая 2016 г. № 426;
• Закон о медицинских изделиях от 26 мая 2014 г.

Таким образом, можно констатировать, что в Королевстве Дания на законодательном уровне отсутствует единый кодифицированный акт об охране здоровья, что, впрочем, характерно для всех стран скандинавской правовой семьи. Кроме того, мы не склонны напрямую связывать наличие или отсутствие кодифицированного медицинского законодательства с системой финансирования медицинских услуг.

Следует отметить, что систему обязательного медицинского страхования стараются совершенствовать большинство развитых европейских государств. При этом объем корзины медицинских услуг, которые охватываются обязательным медицинским страхованием, может существенно отличаться. На ее состав влияют такие факторы, как уровень дохода населения, демографические аспекты (старение населения), развитие медицинской науки и новых технологий лечения, состояние экономики (в том числе и экономические кризисы). Поскольку указанные факторы могут изменяться, многие европейские государства (например, Великобритания, Франция, Нидерланды) стремятся так сформировать законодательство об обязательном медицинском страховании, чтобы иметь возможность в случае необходимости внести в него соответствующие изменения, в том числе и изменить объем и состав услуг, предоставляемых по договору обязательного медицинского страхования. В среднем, как показывает практика, необходимость в тех или иных изменениях возникает раз в два года. Однако ряд государств (Великобритания, Бельгия, Германия, Нидерланды, Франция, Швейцария, Швеция) законодательно формируют пакет доступных по программе обязательного медицинского страхования услуг таким образом, чтобы он был доступен населению в долгосрочной перспективе. Внесенные же в законодательство изменения, касающиеся основного пакета услуг по договору обязательного медицинского страхования, как правило, публикуются на сайтах министерств здравоохранения, ссылку на которые содержат большинство веб-сайтов страховщиков.

Законодательство указанных государств закрепляет практически одинаковый базовый пакет медицинских услуг, предоставляемых на основании полиса обязательного медицинского страхования. Основное отличие базовых пакетов заключается в трех аспектах. Прежде всего, это объем стоматологической помощи: на взрослое население Нидерландов и Швейцарии она не распространяется, а в основной пакет обязательного медицинского страхования Великобритании, Бельгии, Германии, Франции, Швеции включена. Кроме того, отличия касаются и физиотерапии. Здесь исключением являются Нидерланды, где она не распространяется на нехронические состояния. В остальных же европейских государствах физиотерапия входит в состав базового пакета услуг, предоставляемых на основе договора обязательного медицинского страхования.

Еще одно отличие законодательного закрепления базового пакета состоит в его форме: в Бельгии, Франции и Германии законодательно закрепляются те виды лечения, которые покрываются за счет средств обязательного медицинского страхования, а в Великобритании, Нидерландах, Швейцарии и Швеции, напротив, законодательство указывает только те исключения, которые данной страховкой не охватываются.

Изучение зарубежной научной литературы, посвященной вопросам обязательного медицинского страхования в странах Евросоюза, позволило установить, что в основном европейские законодатели при обсуждении вопроса об объёме медицинских услуг, включаемых в пакет обязательного медицинского страхования, исходят из пяти критериев.

1. Существенность оказываемых медицинских услуг. Данное требование означает, что предоставляемые в соответствии с программой обязательного медицинского страхования медицинские услуги должны способствовать повышению качества жизни, препятствовать его потере и быть направлены на лечение жизненно опасных заболеваний. В рамках этого критерия при принятии решения о покрытии обязательной медицинской страховкой расходов на лечение того или иного заболевания разрешаются вопросы о целесообразности включения в пакет обязательных медицинских мероприятий расходов, связанных с инвалидностью, болезнью или дополнительным уходом.

2.Эффективность. Эффективными расходы по обязательному медицинскому страхованию считаются в том случае, если они покрыли оплату именно тех услуг, которые позволили достигнуть ожидаемого от лечения результата (например, анализируется, позволит ли медицинское средство или вмешательство, оплаченное из средств, направленных по программе обязательного медицинского страхования, повысить качество жизни пациента, устранить жизненно опасные симптомы, способствовать его выздоровлению). Этот аспект, который, в сущности, направлен на прогнозирование эффекта от медицинской манипуляции или препарата, тесно связан с критерием медицинской эффективности и направлен на то, чтобы избежать расходов на те способы лечения и препараты, которые не повлияют на излечение пациентов.

3. Экономическая эффективность означает, что объем затрат на лечение должен определяться в соответствии с учетом таких факторов, как тяжесть болезни, ее распространенность, возможность заражения заболеванием других лиц, необходимость снижения риска их инфицирования. Следует отметить, что в ряде европейских стран экономическая эффективность лечения определяется, исходя из концепции затрат на качество жизни – QALY, которая представляет собой рациональную, объективную оценку воздействия избираемого лечения на качество жизни, ее продолжительность и затраты на ее поддержание. Например, в Великобритании экономическая эффективность лечения рассчитывается, исходя из возможности продления жизни на определенный срок, при учете риска снижения качества жизни, в том числе всевозможных рисков и побочных эффектов, одним из которых может стать смерть пациента. Возможно, назначаемое лечение и поможет пациенту жить дольше, но при этом у него проявятся иные заболевания или боли, что вполне может переноситься им хуже, чем болезнь, от которой назначено основное лечение. В таком случае предпочтение отдается той терапии, которая способна сделать жизнь более качественной, хотя и гарантирует меньшую ее продолжительность. Таким образом, концепция QALY позволяет сравнивать различные виды медицинского вмешательства и выявлять наиболее эффективную из них для конкретного пациента, с учетом экономических затрат из фонда обязательного медицинского страхования. Данная концепция позволяет выбрать наиболее эффективное и дешевое лечение.

4. Недоступность для пациентов означает, что обязательной медицинской страховкой должны покрываться расходы на такие лечебные мероприятия и препараты, которые физически лица не могут осуществить самостоятельно. В данной связи целесообразно оценивать уровень благосостояния общества и гарантировать равную для всех доступность к объему медицинских услуг и лекарств, оплачиваемых из фонда обязательного медицинского страхования. Кроме этого, следует учитывать фактор ограниченности доступных средств и ресурсов на лечение конкретных заболеваний в определенном государстве, что делает необходимым индивидуальный подход к каждому конкретному случаю.

5. Реальность осуществления. Данный критерий означает тщательный отбор медицинских услуг, включаемых в пакет обязательного медицинского страхования, на основе экономических и иных факторов. Кроме этого, как правило, оценивается возможность изменения базового пакета медицинских услуг, входящих в страховку, в случае такой необходимости.

Следует отметить, что на выбор модели лечения, помимо указанных критериев, косвенным образом оказывают влияние и иные факторы, такие как распространенность и эффективность модели лечения в клинической практике, моральные и нравственные ценности общества и национальной культуры, а также состояние общества, которое может как одобрить, так и осудить конкретные методы лечения и продления жизни. Анализ работ зарубежных исследователей, посвященных вопросам обязательного медицинского страхования, показал, что ряд из них с одобрением относятся к системе обязательного медицинского страхования, существующей с 2006 г. в Нидерландах на основании Закона об обязательном медицинском страховании. Согласно этому закону в базовый пакет медицинских услуг, который может быть получен на основании полиса обязательного медицинского страхования, включены:

1. медицинское обслуживание у практикующих докторов, в том числе узкопрофильных специалистов и акушеров;
2. нахождение в случае необходимости в стационаре;
3. применение фармацевтических препаратов, расходы на которые покрываются обязательной медицинской страховкой (обязательно утверждается специальный список таких препаратов, который, однако, может ежегодно меняться);
4. услуги психиатра;
5. пособия по временной нетрудоспособности вследствие болезни;
6. физиотерапия (в возрасте 18–21 года допускается при обострении некоторых хронических заболеваний);
7. физиотерапия в случае недержания мочи (до 9 сеансов);
8. услуги логопеда;
9. стоматологические услуги для пациентов в возрасте до 18 лет;
10. транспортировка больных;
11. уход за беременными женщинами и роженицами;
12. консультации диетолога (до 3 часов);
13. уход за детьми с тяжелыми случаями дислексии;
14. программа отказа от курения.

Перечень медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием в Нидерландах, не является постоянно установленным и стабильным, как и список медицинских препаратов, покрываемых данной страховкой. По-прежнему, как в Нидерландах, так и в ряде европейских государств, остро стоит вопрос о необходимости включения в пакет медицинских услуг обязательного медицинского страхования расходов на необходимый медицинский уход в будущем.

Как мы уже указывали, во многих европейских странах, в том числе и в Нидерландах, целесообразность проведения того или иного медицинского обследования или лечения основывается на концепции QALY. Данная концепция, так или иначе, влияет на объем услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, в конкретном европейском государстве. Существуют некоторые критерии ее определения, от соотношения которых объем медицинских услуг, включенных в полис обязательного медицинского страхования, может меняться ежегодно.

Анализ трудов зарубежных исследователей и европейского медицинского законодательства позволяет выделить критерии, под влиянием которых складывается концепция QALY.

1. Наличие определенного объема ресурсов для оказания конкретной медицинской услуги. Если такой ресурс существует и легко доступен, в том числе и экономически, он может быть включен в объем услуг, оплачиваемых за счет средств обязательного медицинского страхования.

2. В случае ограниченности ресурсов оценивается необходимость и реальность дополнительных затрат на лечение. В таких ситуациях, как правило, лечение определенных видов заболеваний может входить в число тех, расходы на которые покрываются из средств обязательного медицинского страхования, но при этом не исключено существование ограниченного количества квот, возможность предоставления которых оценивается индивидуально в каждом конкретном случае.

3. Возможности оценки состояния больного и эффективности примененного или подлежащего применению медицинского вмешательства. Как правило, наличие конкретных возможностей определяет способ постановки диагноза и лечения заболевания, которые покрываются из средств обязательного медицинского страхования.

4. Обязательным критерием QALY является цель поддержания здоровья населения за счет средств обязательного медицинского страхования на максимально высоком уровне. Такая возможность, как правило, ограничена рядом факторов и, прежде всего, состоянием экономики государства. Поэтому максимально высокий из достижимых уровней здоровья населения рассчитывается, исходя из возможностей конкретного государства в конкретный исторический период, с учетом существующих ограничений.

5. Здоровье населения определяется, исходя из продолжительности и качества жизни. Поэтому объем медицинских услуг, охватываемых полисом обязательного медицинского страхования, должен быть составлен таким образом, чтобы гарантировать пациенту максимально возможную для него продолжительность жизни, не допуская ухудшения ее качества.

6. Рекомендации относительно состояния здоровья должны быть взвешенны. Таким образом, включение возможных вариантов лечения в объем услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, должно быть осуществлено с учетом положительных изменений в состоянии здоровья пациента, соотнесенных с возможными рисками ухудшения здоровья.

7. Концепция QALY предполагает, что возможный риск для пациента не должен превышать ожидаемой пользы от медицинского вмешательства. Данный критерий должен быть одним из важнейших для определения объема медицинских услуг, оказываемых на основании полиса обязательного медицинского страхования. В данном случае в европейских странах оценивается не столько мнение самого пациента о пользе и риске отдельно взятого препарата или способа лечения, сколько позиция общества в целом, поскольку оно является более нейтральным, чем заинтересованный в положительном результате пациент. Вместе с тем необходимо отметить, что пациенты, прогноз продолжительности и качества жизни которых более благоприятен, имеют больше возможностей для выбора и использования всех необходимых мер для своего оздоровления.

8. Предоставление льгот следует осуществлять без учета социального статуса пациента, в соответствии с обстоятельствами каждого конкретного случая.

9. Концепция QALY должна быть сформирована, исходя из ситуации в каждом направлении медицины (кардиологии, онкологии и т.д.) и уровня благосостояния общества. Поэтому для оптимального расчета и обеспечения ее эффективного использования в сфере обязательного медицинского страхования используются математические методы.

Итак, мы описали традиционный, сложившийся подход к определению целесообразности назначения того или иного метода диагностики или лечения, входящего в объем услуг, предоставляемых на основании полиса обязательного медицинского страхования. Однако нельзя не принимать внимание и другую концепцию, которая учитывает различия качества жизни пациентов с одним и тем же заболеванием, но к которым применялись различные методы лечения. Это представляется вполне разумным, поскольку позволяет включать в обязательную страховку новые, инновационные методы лечения, которые имеют большую эффективность при сокращении количества рисков и побочных эффектов.

Таким образом, ряд наиболее развитых европейских государств руководствуется четко определенными критериями для определения базового пакета услуг, предоставляемых гражданам по договору обязательного медицинского страхования. Однако эти критерии постоянно уточняются и совершенствуются. Целью такой модернизации являются, прежде всего, экономические соображения, вкупе со стремлением предложить гражданам как можно более широкий спектр медицинских услуг и препаратов, предоставляемых на основании полиса обязательного медицинского страхования.

Системы обязательного и дополнительного медицинского страхования

В Российской Федерации принята система обязательного медицинского страхования в совокупности с возможностью дополнительного медицинского страхования.

Обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

К субъектам обязательного медицинского страхования относятся:

• застрахованные лица;
• страхователи;
• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1. территориальные фонды обязательного медицинского страхования;
2. страховые медицинские организации;
3. медицинские организации.

Перечень застрахованных лиц определяется ст. 10 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». К ним относятся: граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со ст. 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах». В эту категорию лиц входит население как работающее по трудовым или гражданско-правовым договорам, обеспечивающее себя работой индивидуально, так и неработающее, за исключением военнослужащих и приравненных к ним лиц, для которых установлен особый порядок медицинского обслуживания.

Страхователями для работающих граждан выступают:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;
б) индивидуальные предприниматели;
в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, адвокаты, медиаторы, нотариусы, занимающиеся частной практикой, арбитражные управляющие, оценщики, патентные поверенные, физические лица, применяющие специальный налоговый режим (налог на профессиональный доход), и иные лица, занимающиеся частной практикой в установленном законодательством Российской Федерации порядке.

Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченные высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации, иные организации, определенные Правительством Российской Федерации.

Указанные страхователи являются плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Публично-правовой статус Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными конституционными законами, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации и Уставом Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Будучи некоммерческой организацией, ФФОМС для участия в хозяйственном обороте должен быть зарегистрирован в качестве юридического лица в организационно-правовой форме, предусмотренной для некоммерческих организаций. Согласно п. 4 Устава ФФОМС он относится к самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждениям. ФФОМС представляет собой специальный тип учреждений, на который не могут распространяться в полной мере положения законодательства об иных государственных учреждениях.

Полномочия ФФОМС:

1. участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
3. осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
4. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
5. имеет право начислять и взыскивать в судебном порядке со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени;
6. устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
7. издает нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными Федеральным законом об обязательном медицинском страховании;
8. утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов, иных документов, указанных в нормативных правовых актах;
9. осуществляет в установленном им порядке контроль за соблюдением субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования законодательства об обязательном медицинском страховании и за использованием ими средств обязательного медицинского страхования, в том числе проводит проверки и ревизии;
10. определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;
11. ведет единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
12. ведет единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования;
13. ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
14. ведет единый регистр застрахованных лиц;
15. имеет право обрабатывать данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
16. в пределах своих полномочий проводит проверку достоверности информации, предоставленной субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования, и проверку соблюдения требований к порядку и условиям ее предоставления, получения и использования;
17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
18. осуществляет международное сотрудничество в сфере обязательного медицинского страхования;
19. может организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование, в том числе за пределами территории Российской Федерации, работников Федерального фонда и участников обязательного медицинского страхования в целях осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;
20. осуществляет организацию научно-исследовательской работы по вопросам обязательного медицинского страхования;
21. принимает решение об образовании совещательных, координационных органов Федерального фонда, утверждает их состав и порядок деятельности.

От ФФОМС следует отличать территориальные фонды, которые осуществляют управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда. Статус территориальных фондов определяется Типовым положением о территориальном фонде ОМС. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования является некоммерческой организацией, созданной субъектом Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации. Территориальный фонд в своей деятельности подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. Управление территориальным фондом осуществляется директором. Директор территориального фонда назначается на должность и освобождается от должности высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации по согласованию с Федеральным фондом. Правление территориального фонда является коллегиальным органом, определяющим основные направления деятельности территориального фонда и осуществляющим текущий контроль за его деятельностью, а также иные полномочия в соответствии с федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними законами субъектов Российской Федерации. Состав правления территориального фонда утверждается высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации. Правление территориального фонда не вправе осуществлять административно-хозяйственные и организационно-распорядительные функции.

Таким образом, ФФОМС осуществляет выработку госполитики и координирующие функции в сфере обязательного медицинского страхования по отношению к территориальным фондам ОМС.

Публично-правовой статус страховых медицинских организаций

Страховые медицинские организации – страховые организации, имеющие лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции.

Страховые медицинские организации ведут раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях.

Страховая медицинская организация включается в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором страховая медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В случае если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр страховых медицинских организаций, их полномочия осуществляются территориальным фондом до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций.

К медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (для целей законодательства об обязательном медицинском страховании) относятся имеющие право на медицинскую деятельность и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

1. организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2. индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.

В условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации (руководитель высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) вправе установить срок подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не до 1 сентября года, предшествующего тому, в котором медицинская организация намерена осуществлять свою деятельность. Информация о сроках и порядке подачи указанного уведомления размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети Интернет.

Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети Интернет и может дополнительно опубликовываться иными способами.

Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.

Государственный контроль и надзор в сфере медицинского страхования

Сущность государственного контроля определяется проверкой соблюдения законности, целесообразности и эффективности деятельности органов исполнительной власти. При этом наукой административного права выделяются такие виды государственного контроля, как президентский контроль, парламентский контроль, судебный контроль и контроль, осуществляемый органами исполнительной власти.

В научных исследованиях контроль рассматривается как элемент системы управления, выполняющий функцию обратной связи, посредством которой субъект управления получает достоверную информацию о результатах своего управляющего воздействия на объект управления в процессе управления, что позволяет ему скорректировать свои.

Контроль за использованием средств, поступающих в ФФОМС и территориальные фонды, осуществляется Федеральным фондом, территориальными фондами (внутренний контроль), федеральным органом исполнительной власти, на который возложены функции по контролю и надзору в финансовобюджетной сфере, и Счетной палатой Российской Федерации.

Проверки проводятся работниками контрольно-ревизионных подразделений ФФОМС или территориального фонда и (или) иных структурных подразделений с целью предупреждения и выявления нарушений норм, установленных Федеральным законом № 326-ФЗ, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Проверки проводятся по месту нахождения медицинской организации (или по месту фактического осуществления ее деятельности), в том числе:

• комплексная проверка, при которой рассматривается совокупность вопросов, связанных с использованием средств обязательного медицинского страхования за определенный период деятельности медицинской организации;
• тематическая проверка, при которой рассматриваются отдельные вопросы, связанные с использованием средств обязательного медицинского страхования;
• контрольная проверка, при которой рассматривается устранение нарушений и недостатков медицинской организацией в использовании средств обязательного медицинского страхования, ранее выявленных в ходе комплексной или тематической проверки.

При проведении проверки (ревизии) комиссией Федерального фонда обязательного медицинского страхования изучается исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, нормативных правовых актов органов государственной власти Российской Федерации, анализируются принятые в субъекте Российской Федерации нормативные правовые акты по обязательному медицинскому страхованию и их соответствие законодательству Российской Федерации, а также осуществляется проверка использования средств обязательного медицинского страхования.

При проведении проверки проверяемым периодом является предыдущий отчетный финансовый год и отчетный период текущего года. Исходя из необходимости и конкретных обстоятельств при осуществлении проверки (ревизии) территориального фонда может рассматриваться информация по вопросам и периодам деятельности в сфере обязательного медицинского страхования территориального фонда и других объектов проверки, не включенным в проверяемый период.