Конституционные и международно-правовые основы медицинской деятельности в Российской Федерации

Медицинское законодательство как элемент обеспечения права на жизнь

Медицинское законодательство выступает неотъемлемой гарантией права человека на жизнь. Право на жизнь обеспечивается системой политических, организационных, финансово-экономических и специальных юридических гарантий. Под гарантиями понимается совокупность приемов и способов, необходимых для реализации данного права. Гарантии права на жизнь взаимосвязаны между собой. Поэтому мы рассматриваем юридические гарантии в их привязке к политическим институтам, финансово-экономической политике государства, к организационным основам государственного и муниципального управления.

Говоря о политических гарантиях права на жизнь и об их юридическом закреплении, мы прежде всего обращаемся к ст. 2 и ч. 2 ст. 7 Конституции РФ, в которых провозглашается, что человек, его права и свободы – это высшая ценность, защищаемая государством, а также закрепляется, что в России охраняется здоровье человека. Совершенно ясно, что без политических, социально-экономических и организационных составляющих само по себе медицинское законодательство не может гарантировать право на жизнь человека. Только в системе данные институты государства и общества способны обеспечить жизнь и здоровье человека в Российской Федерации.

Собственно термин «медицинское законодательство» представляет собой собирательное понятие, которое иногда употребляется как синонимичное термину «законодательство об охране здоровья». Кроме того, мы должны разграничивать охрану здоровья, санитарно-эпидемиологическое благополучие и собственно медицинскую деятельность. Нам необходимо понять, где заканчиваются медицинская деятельность и начинается деятельность, хоть и влияющая на здоровье населения, но собственно-медицинской не являющаяся.

В современных работах по теории медицинского права делается попытка разграничить понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Но в публично-правовой сфере правового регулирования принципиальное значение имеет вопрос о соотношении понятия «медицинская деятельность», которое закреплено в п. 10 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. (в ред. от 6 марта 2019 г.) «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», и понятия «охрана здоровья граждан», закрепленного в п. 2 этой же статьи. Понятно, что медицинская деятельность представляет собой один из элементов охраны здоровья граждан, т.е. эти термины соотносятся как общее и единичное, являются соподчиненными. В то же время трактовка ст. 2 Федерального закона «Об охране здоровья граждан Российской Федерации» позволяет говорить о том, что законодатель относит меры санитарно-эпидемиологического (профилактического) характера к медицинским. Обратим внимание на очевидную нелогичность формулировки п. 2 ч. 1 ст. 2 Федерального закона «Об охране здоровья граждан Российской Федерации», в которой медицинские меры охраны отделяются от научных, хотя первостепенное значение медицинской науки вряд ли кто-либо отрицает. Обращая внимание на такого рода проблемы, мы тем не менее должны дать четкое понимание предмета медицинского законодательства, которое в конечном итоге отличается от законодательства об охране здоровья исключительно по общественным отношениям, косвенно влияющим на здоровье человека (финансирование медицинской деятельности, организация государственного и муниципального управления, ответственность). Указанные рассуждения важны и с точки зрения соотношения публичного медицинского права как комплексного института медицинского права и медицинского законодательства. В общей теории права нет единства позиций по вопросу соотношения отрасли права и отрасли законодательства. Суммируя существующие точки зрения, следует констатировать, что в одних случаях отрасль права и отрасль законодательства в целом совпадают (например, гражданское право и гражданское законодательство) или отрасль права шире (уже) отрасли законодательства. Применительно к медицинскому праву можно говорить, что оно включает в себя различные отрасли законодательства. Спецификой же публичного медицинского права следует считать тезис о том, что его предметом выступают только публичные общественные отношения, т.е. отношения, затрагивающие интересы общества и государства в целом.

Внутренняя система медицинского законодательства определяется в соответствии с распределением полномочий между уровнями публичной власти с учетом международно-правовой составляющей.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь как основополагающее социальное право человека и гражданина

Сам по себе факт закрепления права на жизнь и права на охрану здоровья в гл. 2 Конституции РФ уже означает, что государство признает данные права человека и гражданина основополагающими. Но даже без закрепления указанных прав в каком-либо нормативном акте понятно, что жизнь и здоровье являются наивысшей ценностью в цивилизованных государствах. Данные права определяются как общечеловеческие ценности вне зависимости от господствующей идеологии и религиозных убеждений в том или ином обществе. И если трактовка права на жизнь в ст. 20 действующей Конституции РФ трактуется несколько специфично, во взаимосвязи со смертной казнью и условиями ее применения, нет сомнений, что это личное право, безусловно и безоговорочно определяемое как свойство личности, то право на охрану здоровья и медицинскую помощь – это социальные права, вытекающие из права на жизнь.

Базирующаяся на принципах международного права Конституция РФ провозгласила Россию социальным государством и закрепила конституционное право на охрану здоровья (ст. 41). В целях реализации ратифицированных международных актов (например, Рамочной конвенцией Всемирной организации здравоохранения по борьбе против табака и т.д.) в России были приняты нормативные акты, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан:

• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 23 июня 2016 г. № 180-ФЗ «О биомедицинских клеточных продуктах»;
• Федеральный закон от 23 февраля 2013 г. № 15-ФЗ (ред. от 27.12.2019) «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака»;
• Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 03.04.2020) «Об обращении лекарственных средств»;
• Федеральный закон от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ (ред. от 01.03.2020) «О качестве и безопасности пищевых продуктов»;
• Федеральный закон от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ (ред. от 03.08.2018) «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»;
• Федеральный закон от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»;
• Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»;
• Федеральный закон от 20 июля 2012 г. № 125-ФЗ (ред. от 24.04.2020) «О донорстве крови и ее компонентов»;
• Федеральный закон от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ (ред. от 26.07.2019) «О наркотических средствах и психотропных веществах»;
• Федеральный закон от 30 марта 1995 г. № 38-ФЗ (ред. от 23.05.2016) «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)»;
• Закон РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 (ред. от 19.07.2018) «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»;
• Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 (ред. от 23.05.2016) «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

На уровне отдельных законов в России наблюдаются попытки комплексно охватить современные направления охраны здоровья граждан.

Международно-правовое регулирование права на жизнь, охрану здоровья и медицинскую помощь

Согласно ст. 25 Всеобщей декларации прав человека (1948 г.) каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение в случае безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или ином случае утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.

В начале XXI в. в большинстве развитых стран мира наметилась тенденция расширения направлений деятельности в области охраны здоровья граждан, что подтверждают исследования направлений деятельности ООН и ВОЗ. Связано это с получившим признание пониманием здоровья в широком смысле. Всемирная организация здравоохранения выделяет следующие направления деятельности, связанные с охраной здоровья граждан:

• обеспечение медико-санитарной помощью (т.е. сохранение непосредственного здоровья человека);
• оценка безопасности продуктов питания, полученных с применением новых технологий, таких как генная инженерия (ГМО-технологий) или нанотехнологии (т.е. разработка международных пищевых стандартов, которые охватывают основные виды пищевой продукции, к которым относятся переработанные продукты питания, полуфабрикаты и сырые продукты питания, а также материалы, используемые при переработке пищевых продуктов);
• оценка риска, определение безопасных предельных значений концентрации химических веществ, которые используются в качестве основы при разработке национальных и международных стандартов в области безопасности продуктов питания, направленных на охрану здоровья потребителей (химические вещества могут попасть в продукты питания либо в результате их намеренного использования в технологическом процессе (например, в виде пищевых добавок), либо в результате загрязнения воздуха, воды и почвы, например, загрязнение диоксинами, влияющими на репродуктивную функцию человека и щитовидную железу, происходит преимущественно через загрязненный корм для животных);
• оценка антимикробной резистентности (противомикробные препараты являются важнейшими лекарственными средствами для лечения болезней человека и животных, однако необходимо сокращать риски для общественного здравоохранения, которые представляет антимикробная резистентность, связанная с использованием противомикробных препаратов при производстве продуктов питания животного происхождения);
• оценка доступа к безопасному водоснабжению.

Все эти направления деятельности и результаты оценки факторов, неблагоприятно влияющих на здоровье человека, отражаются в ежегодных докладах ВОЗ, статистических данных, полученных в ходе мониторинга различных стран. Глобальность проблем понятна и в России.

Международные стандарты охраны здоровья требуют более широкого подхода к проблемам правовой охраны здоровья населения, предполагающего установление уголовной и административной ответственности за правонарушения в сфере производства и оборота сельскохозяйственной продукции и различных пищевых добавок, а также применения в пищевой промышленности генетически модифицированных организмов (ГМО), т.е. организмов, генотип которых был изменен с помощью методов генной инженерии с целью повышения урожайности сельскохозяйственных культур и их устойчивости к вредителям. Несмотря на достаточно строгий контроль за выпуском генно-инженерномодифицированных организмов в окружающую среду, осуществляемый в соответствии с законодательством РФ, на рынок поступает довольно много генно-модифицированной продукции (сои, кукурузы, овощей и др.), которая может представлять опасность для здоровья потребителей. Это выходит за рамки традиционных представлений отечественного законодателя о мерах уголовной и административной ответственности за правонарушения в сфере здравоохранения и требует совершенствования всей системы деликтного законодательства в области охраны здоровья граждан.

Чтобы четко представить себе содержание рассматриваемого вопроса, следует обратиться к Уставу Всемирной организации здравоохранения (далее – ВОЗ), в котором закреплено, что главной целью организации провозглашается «достижение всеми народами возможно высшего уровня здоровья» (ст. 1). Под термином «здоровье», как указывается в преамбуле Устава, понимается «состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов». Данные положения Устава ВОЗ лежат в основе международно-правового регулирования медицинской деятельности.

Международное медицинское право – это часть международного права, которая регулирует межгосударственные отношения по вопросам здравоохранения и медицины. Источниками международно-правового регулирования в сфере медицины являются те международные акты, нормы которых направлены на улучшение здоровья народов в мирное время и охрану здоровья людей в случае войны.

Всемирная организация здравоохранения уделяет качеству продуктов питания огромное внимание, согласно ее оценкам, около 600 миллионов случаев возникновения болезней пищевого происхождения ежегодно несут угрозу здоровью человека и экономике, несоразмерным образом затрагивая уязвимых и маргинализованных лиц, особенно женщин и детей, население, страдающее от вооруженных конфликтов, и мигрантов. В мировом пространстве наступил поворотный момент, когда требуется незамедлительный международный диалог о действиях, необходимых для повышения уровня безопасности пищевых продуктов. Для разрешения проблемных вопросов объявлено Десятилетие действий ООН по проблемам питания.

На международном уровне проводится активная работа по обеспечению населения качественными продуктами питания. Эту работу осуществляет Комиссия, отражающая мнения 185 стран ее участниц – Кодекс Алиментариус (в переводе с латыни означает «кодекс пищевых продуктов»). Это Свод стандартов на пищевые продукты (программа ООН по установлению стандартов на пищевые продукты), созданный ВОЗ и ФАО в 1963 г. В последнее время Комиссия занималась проблемами, связанными с присутствием афлатоксинов в инжире, ртути в тунце и пестицидов в различных сельскохозяйственных культурах, а также вопросами борьбы с вирусами в пищевых продуктах и возрастающими проблемами в области общественного здравоохранения, которые представляют неинфекционные заболевания, вызванные некачественным питанием. Для предотвращения загрязнения пищевых продуктов в самом источнике Кодекс также разрабатывает кодексы практики для безопасного производства пищевых продуктов, входящих в корм для животных. Стандарты Кодекса получили статус международных критериев безопасности пищевых продуктов в соответствии с Соглашением Всемирной торговой организации (ВТО) о применении санитарных и фитосанитарных мер 1995 г. Основываясь на выработанных международных правилах, зарубежные законодатели формулируют созвучные по содержанию внутригосударственные нормативные акты.

Международные правовые документы ООН, защищая гарантированное право на здоровье и равный доступ к медицинским услугам, посвящены защите отдельных субъектов права, например, «Декларация о правах умственно отсталых лиц» (1971 г.), «Декларация о правах инвалидов» (1975 г.), «Декларация прав ребенка» (1989 г.).

Распределение полномочий в сфере медицинского законодательства между уровнями публичной власти

В Российской Федерации сложились три уровня публичной власти: федеральный, региональный и муниципальный. Для каждого из указанных уровней характерны специфические полномочия по правовому регулированию в области охраны здоровья.

Исходя из сказанного и опираясь на нормы Конституции РФ, следует назвать те отрасли законодательства, которые регулируют общественные отношения, входящие в публичное медицинское право. Из ст. 71 Конституции РФ выделим:

1. законодательство о регулировании и защите прав и свобод (включая право на жизнь и право на охрану здоровья) – п. «в» ст. 71 Конституции РФ;
2. законодательство о федеральных органах исполнительной власти, осуществляющих функции государственного управления в сфере здравоохранения, – п. «г» ст. 71 Конституции РФ;
3. законодательство о федеральном стратегическом планировании в сфере здравоохранения – п. «е» ст. 71 Конституции РФ;
4. законодательство о ядовитых веществах, наркотических средствах и порядке их использования – п. «м» ст. 71 Конституции РФ;
5. процессуальное законодательство в части: административно-процессуальных норм о принудительной госпитализации и лечении; гражданско-процессуальных норм о признании ограниченно дееспособным и недееспособным; порядка назначения судебно-медицинских экспертиз.

Совместное законодательство РФ и субъектов Федерации в сфере здравоохранения включает в себя:

• защиту прав и свобод, в том числе право на жизнь и право на охрану здоровья – п. «б» ст. 72 Конституции РФ;
• координацию вопросов здравоохранения – п. «ж» ст. 72 Конституции РФ;
• осуществление мер по борьбе с эпидемиями – п. «з» ст. 72 Конституции РФ;
• административное и административно-процессуальное законодательство (как содержащее в себе нормы об организации государственного управления в сфере здравоохранения) – п. «к» ст. 72 Конституции РФ.

Анализ муниципального уровня полномочий на основании Федерального закона «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации» позволяет выделить следующие вопросы местного значения, по которым может осуществляться муниципально-правовое регулирование:

1) для городских и сельских поселений:

а) создание, развитие и обеспечение охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории поселения, а также осуществление муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий местного значения;
б) осуществление мероприятий по обеспечению безопасности людей на водных объектах, охране их жизни и здоровья;

2) для муниципальных районов:

а) создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального района (за исключением территорий поселений, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях, подведомственных федеральному орг а н у исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
б) создание, развитие и обеспечение охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального района, а также осуществление муниципального контроля в области использования и охраны особо охраняемых природных территорий местного значения;

3) для муниципального, городского округа: создание условий для оказания медицинской помощи населению на территории муниципального, городского округа (за исключением территорий муниципальных, городских округов, включенных в утвержденный Правительством Российской Федерации перечень территорий, население которых обеспечивается медицинской помощью в медицинских организациях, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, осуществляющему функции по медико-санитарному обеспечению населения отдельных территорий) в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Внесенные в ч. 1 ст. 132 Конституции РФ изменения от 14 марта 2020 г. предполагают, что органы местного самоуправления в соответствии с федеральным законом обеспечивают в пределах своей компетенции доступность медицинской помощи.