Медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование

Структура системы обязательного медицинского страхования

Основы современной системы оказания бесплатной медицинской помощи закрепляются федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 г., в котором реализованы требования статьи 41 Конституции России. Законопроект предоставил равные возможности для оказания медицинской помощи всем категориям граждан Российской Федерации.

Начиная с 1993 г. в нашей стране действует страховая форма медицины, при этом страхование возможно в двух видах: обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) предусматривает необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на получение бесплатной медицинской помощи.

Обязательное медицинское страхование обеспечивается властью и ее органами, главным из которых в России является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС).

Фонды обязательного медицинского страхования — это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Федеральный фонд ОМС имеет в подчинении территориальные образования, которые создаются органами государственной власти субъекта.

В Свердловской области Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) также является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере ОМС на территории.

Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования свердловской области утверждено Постановлением Правительства Свердловской области от 19 апреля 2011. № 431-ПП. В своей деятельности ТФОМС подотчетен Правительству Свердловской области и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования. Для реализации своих полномочий ТФОМС может открывает счета, создавать филиалы и представительства, имеет бланк и печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.

Основными задачами ТФОМС являются:

1. обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе ОМС Свердловской области;
2. обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
3. создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
4. обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

На территории Свердловской области ТФОМС осуществляет следующие полномочия страховщика:

1. участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов оплаты медицинской помощи на территории Свердловской области;
2. аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Свердловской области, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном ФФОМС;
3. получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления ОМС;
4. осуществляет администрирование доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
5. начисляет недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
6. утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами ОМС;
7. предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8. обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;
9. ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
10. вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
11. вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
12. осуществляет контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. Также вправе проводить проверку достоверности сведений о застрахованных лицах, предоставленных страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, на основе информации, получаемой в рамках информационного взаимодействия, предусмотренного статьей 49 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», в том числе путем направления запросов в органы, осуществляющие выдачу и замену документов, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации;
13. собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
14. ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области;
15. ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования Свердловской области;
16. ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
17. обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
18. организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет следующие функции:

1. организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2. проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции территориального фонда;
3. заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе ОМС, договор о финансовом обеспечении ОМС;
4. рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об ОМС в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
5. получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
6. получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетность об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иную отчетность;
7. по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
8. осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;
9. осуществляет контроль за деятельностью СМО, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», и выполнением договора о финансовом ОМС;
10. при отсутствии страховых медицинских организаций на территории Свердловской области осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
11. определяет сотрудников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;
12. направляет в СМО, осуществляющие деятельность в сфере ОМС в Свердловской области, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них;
13. получает сведения от налоговых органов об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
14. принимает решения о предоставлении или отказе в предоставлении СМО недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса ТФОМС;
15. предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет территориального фонда средств, перечисленных медицинской организацией по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
16. поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту, включенному в территориальные реестры;
17. участвует в установлении тарифов на оплату медицинской помощи;
18. рассматривает претензию медицинской организации на заключение страховой медицинской организации;
19. осуществляет контроль за деятельностью СМО и медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями;
20. ведет учет и отчетность в соответствии с законодательством Российской Федерации;
21. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию;
22. при нарушении условий договора о финансовом обеспечении ОМС в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи налагает штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения, при нарушении установленных договором сроков предоставления данных о застрахованных лицах страховой медицинской организацией, а также сведений об изменении этих данных налагает штраф в размере 3000 руб. за каждый случай просрочки предоставления настоящих сведений.

Доходы бюджета ТФОМС Свердловской области формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджета ТФОМС относятся:

1. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета ФФОМС в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2. платежи Свердловской области на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
3. платежи Свердловской области на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
4. доходы от размещения временно свободных средств;
5. межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Свердловской области, в случаях, установленных законодательством Свердловской области;
6. начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджет территориального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации;
7. иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Расходы бюджета ТФОМС Свердловской области осуществляются в целях финансового обеспечения:

1. выполнения территориальной программы обязательного медицинского страхования;
2. исполнения расходных обязательств Свердловской области, возникающих при осуществлении органом государственной власти Свердловской области переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов, и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;
3. исполнения расходных обязательств Свердловской области, возникающих в результате принятия законов и (или) иных нормативных правовых актов Свердловской области;
4. ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;
5. выполнения функций органа управления территориального фонда.

В составе расходов бюджета ТФОМС формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса устанавливаются законом Свердловской области о бюджете ТФОМС в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса, установленным ФФОМС.

Размер средств нормированного страхового запаса ТФОМС не должен превышать среднемесячного размера планируемых поступлений средств на очередной год.

Средства бюджета ТФОМС не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Выполнение функций органа управления ТФОМС осуществляется за счет средств бюджета фонда, утвержденного законодательным (представительным) органом Свердловской области. Имущество, приобретенное за счет средств ОМС, является государственной собственностью Свердловской области и используется ТФОМС на праве оперативного управления.

Но именно СМО в Российской Федерации отводится непосредственная роль страховщика.

Страховые медицинские организации (СМО) — юридические лица, которые имеют лицензию и осуществляют операции по медицинскому страхованию. СМО осуществляют полномочия страховщика в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом ОМС и страховой медицинской организацией.

В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию. Организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность, также обязаны вести раздельный учет доходов и расходов по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования, которые установлены нормативными актами Банка России и Федерального фонда в пределах своей компетенции.

Средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в СМО, являются средствами целевого финансирования. Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские компании открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации, и должны вести раздельный учет собственных средств и средств обязательного медицинского страхования, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

СМО осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между СМО и медицинской организацией.

СМО в соответствии с требованиями, установленными Правилами обязательного медицинского страхования (Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108 н (ред. от 09.04.2020) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643), размещают на собственных официальных сайтах в сети Интернет, опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информации о своей деятельности, составе учредителей (участников, акционеров), финансовых результатах деятельности, об опыте работы, количестве застрахованных лиц, медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи, а также о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи, правах граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе праве выбора или замены страховой медицинской компании, порядке получения полиса обязательного медицинского страхования и об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом. СМО в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

Компания включается в реестр СМО осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором она намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Организация исключается из реестра на основании уведомления, направляемого ей территориальным фондом, не позднее следующего рабочего дня после дня расторжения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, включенные в реестр, их полномочия осуществляются территориальным фондом.

Полис обязательного медицинского страхования

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса обязательного медицинского страхования. На территории Российской Федерации действуют полисы единого образца, который может быть в форме бумажного или электронного полиса.

К бумажному и электронному полису предъявляются общие требования:

1. бумажные и электронные полисы имеют лицевую и оборотную сторону;
2. бумажные и электронные полисы должны быть отпечатаны с двух сторон и иметь защитный комплекс, применяемый для защиты от подделок и внесения изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного лица, размещенных на нем.

Бумажные и электронные полисы учитываются как бланки строгой отчетности.

К бумажному полису предъявляются следующие требования:

1. бумажный полис представляет собой лист формата A5;
2. лицевая сторона бумажного полиса заверяется подписью застрахованного лица и должна содержать персональные данные о нем.
3. на лицевой стороне бумажного полиса размещаются двумерный штрихкод и сведения о застрахованном лице.

Оборотная сторона бумажного полиса заверяется подписью представителя СМК, уполномоченного на выдачу полисов распоряжением руководителя, печатью и должна содержать следующие сведения: наименование, адрес (фактический) и телефон СМК, выбранную дату регистрации застрахованного лица; фамилию, имя, отчество (полностью — при наличии), а также фамилию и инициалы представителя. Оборотная сторона бумажного полиса должна обеспечивать возможность размещения сведений не менее чем о десяти случаях замены застрахованным лицом страховой медицинской организации.

К электронному полису предъявляются следующие требования:

1. лицевая сторона должна содержать номер полиса;
2. оборотная сторона должна содержать персональные данные застрахованного лица, подпись застрахованного лица и фотографию застрахованного лица (для застрахованных лиц в возрасте четырнадцати лет и старше).

Гражданам Российской Федерации полисы выдаются без ограничения срока действия. Постоянно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года. Временно пребывающим в Российской Федерации трудящимся государств — членов ЕАЭС выдается бумажный полис со сроком действия до конца календарного года, но не более срока действия трудового договора, заключенного с трудящимся государства — члена ЕАЭС. При обращении иностранных граждан для оформления полиса в период с 1 ноября до 31 декабря текущего года выдается бумажный полис со сроком действия до конца следующего календарного года, но не более срока пребывания, действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.

В день подачи заявления о выборе (замене) полиса обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация, в которую было подано заявление, выдает застрахованному лицу временное свидетельство, которое имеет форму бумажного бланка и действует до момента получения полиса, но не более сорока пяти рабочих дней с даты его выдачи. Не позднее одного рабочего дня, следующего за днем обращения застрахованного лица с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации, СМО передает информацию о застрахованном лице, подавшем заявление, в ТФОМС, который, получив информацию от СМО, в течение трех рабочих дней осуществляет проверку на наличие у застрахованного лица действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц и в течение одного рабочего дня направляет результаты проверки в страховую медицинскую организацию. В случае выявления действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц СМО в течение одного рабочего дня со дня получения сведений из ТФОМС уведомляет застрахованное лицо либо его законного представителя об отказе в выдаче ему полиса с указанием мотивов отказа. В случае отсутствия действующего полиса в едином регистре застрахованных лиц ТФОМС включает сведения о застрахованном лице в заявку на изготовление полисов (дубликатов полисов).

ТФОМС, в случае наличия данных, формирует в электронном виде заявку, которая подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью уполномоченного работника территориального фонда и направляется в ФФОМС.

На основании заявок ФФОМС организует изготовление и доставку полисов ТФОМС в срок, не превышающий четырнадцати рабочих дней со дня поступления заявки, а также информирует страховые медицинские организации о получении полисов в течение двух рабочих дней со дня их получения.

Страховая медицинская организация выполняет следующие действия:

1. в течение трех рабочих дней с даты получения сведений информирует застрахованное лицо или законного представителя в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса;
2. обеспечивает выдачу застрахованному лицу полиса ОМС;
3. предоставляет застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях. Застрахованное лицо расписывается в получении полиса в журнале регистрации выдачи полисов.

Застрахованные лица обязаны уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, так как осуществляется переоформление полиса.

Переоформление полиса осуществляется также в случаях:

1. изменения даты рождения и пола застрахованного лица;
2. установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
3. необходимости продления действия полиса иностранным гражданам.

Переоформление полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица о переоформлении при предъявлении документов, подтверждающих изменения.

Выдача дубликата полиса осуществляется по заявлению застрахованного лица, в случаях:

1. ветхости и непригодности полиса для дальнейшего использования (утрата частей документа, разрывы, частичное или полное выцветание текста, механическое повреждение электронного полиса и другие);
2. утери полиса.

В случае переоформления полиса, смерти застрахованного лица, приостановления действия полиса, а также окончания срока его действия территориальными фондами вносится соответствующая отметка в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц.

ТФОМС приостанавливает действия полиса ОМС и признает полис недействительным, а также обеспечивает отражение данных сведений в региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц после поступления следующих сведений:

1. о призванных на военную службу гражданах, информацию о начале, сроке и окончании военной службы;
2. о лицах, гражданство Российской Федерации которых прекращено;
3. об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулирован вид на жительство;
4. об иностранных гражданах, лицах без гражданства, в отношении которых аннулировано разрешение на временное проживание;
5. о лицах, признанных беженцами на территории Российской Федерации, при утрате ими статуса беженца или лишении их статуса беженца;

Выдача полисов осуществляется в предназначенных для этих целей помещениях (пунктах выдачи), в том числе мобильных, организованных СМО, имеющих лицензию на осуществление страхования по виду деятельности — обязательное медицинское страхование на территории определенного субъекта Российской Федерации.

Для передвижения лиц с ограниченными возможностями, включая инвалидов, помещения оборудуются пандусами, специальными ограждениями и перилами, обеспечивающими беспрепятственное передвижение, в том числе с использованием инвалидных колясок. Инвалидам с нарушением слуха и/или речи, инвалидам по зрению и другим гражданам с ограниченными возможностями при необходимости оказывается соответствующая помощь. СМО могут организовать выдачу полисов в месте нахождения застрахованного лица, также СМО обязаны ознакомить застрахованных лиц, получающих полис, с правилами ОМС, базовой и территориальной программой обязательного медицинского страхования, перечнем медицинских организаций, участвующих в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации. Одновременно с полисом застрахованному лицу СМО предоставляет информацию о правах застрахованных лиц в сфере ОМС, о порядке информационного сопровождения на всех этапах оказания им медицинской помощи, контактные телефоны территориального фонда и страховой медицинской организации, выдавшей полис, которая может доводиться до застрахованных лиц в виде печатных информационных материалов (памятки, брошюры).

Программы оказания бесплатной медицинской помощи в медицинском страховании

Бесплатная медицинская помощь населению Российской Федерации оказывается в рамках Базовой и Территориальной программ государственных гарантий.

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации, которая определяет виды медицинской помощи (включая высокотехнологичную медицинскую помощь, которая содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В Базовой программе устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов и финансового обеспечения предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, а также расчет коэффициента удорожания Базовой программы обязательного медицинского страхования. Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи, установленные Базовой программой обязательного медицинского страхования, являются едиными на всей территории Российской Федерации.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, в следующих случаях:

1. инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
2. новообразования;
3. болезни эндокринной системы;
4. расстройства питания и нарушения обмена веществ;
5. болезни нервной системы;
6. болезни крови, кроветворных органов;
7. отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
8. болезни глаза и его придаточного аппарата;
9. болезни уха и сосцевидного отростка;
10. болезни системы кровообращения;
11. болезни органов дыхания;
12. болезни органов пищеварения;
13. болезни мочеполовой системы;
14. болезни кожи и подкожной клетчатки;
15. болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
16. травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
17. врожденные аномалии (пороки развития);
18. деформации и хромосомные нарушения;
19. беременность, роды, послеродовой период и аборты;
20. отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), а также оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до 100000 руб. за единицу.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Свердловской области на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг. разработана в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 гг., утвержденной постановлением

Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 г. и на плановый период 2021 и 2022 гг. ».

Территориальная программа включает в себя:

1. перечень видов, форм и условий оказания бесплатной медицинской помощи, перечень заболеваний и состояний, при которых оказание медицинской помощи осуществляется бесплатно, перечень мероприятий по профилактике заболеваний и формированию здорового образа жизни;
2. виды медицинской помощи, предоставляемые гражданам за счет бюджетных ассигнований;
3. территориальные нормативы объема медицинской помощи;
4. территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, подушевые нормативы финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медицинской помощи;
5. виды и объемы медицинской помощи;
6. перечень медицинских организаций, в том числе реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Свердловской области;
7. перечень лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при лечении которых лекарственные препараты и медицинские изделия отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50-процентной скидкой в аптечных организациях;
8. целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи;
9. объем медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой с профилактическими и иными целями, на 1 жителя/застрахованное лицо на 2020 г.

В рамках Территориальной программы Свердловской области бесплатно предоставляются медицинские услуги по видам помощи.

Скорая, в том числе скорая специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь, оказываемая гражданам в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях при заболеваниях, несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Первичная медико-санитарная помощь, которая является основой системы оказания медицинской помощи и включает в себя первичную доврачебную, первичную врачебную и первичную специализированную медицинскую помощь, мероприятия по профилактике, диагностике, лечению заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, участковыми врачами-терапевтами, врачами-педиатрами, участковыми врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами), а также фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием. Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара в плановой и неотложной формах.

Первичная медико-санитарная помощь включает:

• диагностику и лечение заболеваний в амбулаторных условиях;
• диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посещать медицинскую организацию;
• диагностику и лечение в дневных стационарах больных, не требующих круглосуточного наблюдения и интенсивной терапии;
• диспансерное наблюдение здоровых детей, лиц с хроническими заболеваниями, включая лабораторно-диагностические исследования и консультации специалистов;
• медицинскую профилактику заболеваний, проводимую в амбулаторнополиклинических организациях (подразделениях), в том числе в школьно-дошкольных отделениях медицинских организаций (подразделениях), мероприятия по проведению профилактических прививок;
• профилактические осмотры населения (кроме контингентов граждан, подлежащих соответствующим медицинским осмотрам, порядок и условия проведения которых регламентируются статьей 213 Трудового кодекса Российской Федерации и осуществляются за счет средств работодателя);
• консультирование и оказание услуг по вопросам охраны репродуктивного здоровья, применение современных методов профилактики абортов и подготовки к беременности и родам;
• дородовый и послеродовый патронаж, осуществляемый медицинскими работниками детских поликлиник, женских консультаций.

Специализированная медицинская помощь, которая оказывается бесплатно в стационарных условиях и условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинской реабилитации;

Высокотехнологичная медицинская помощь, которая является частью специализированной медицинской помощи и включает в себя применение новых сложных и/или уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

Паллиативная медицинская помощь, в том числе паллиативная первичная медицинская помощь, включая доврачебную и врачебную, и паллиативная специализированная медицинская помощь, которая представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания, в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан.

Медицинские организации, оказывающие паллиативную медицинскую помощь, осуществляют взаимодействие с родственниками и иными членами семьи пациента или законным представителем пациента, лицами, осуществляющими уход за пациентом, добровольцами (волонтерами), а также организациями социального обслуживания, религиозными организациями, организациями, указанными в части 2 статьи 6 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в том числе в целях предоставления такому пациенту социальных услуг, мер социальной защиты (поддержки) в соответствии с законодательством Российской Федерации, мер психологической поддержки и духовной помощи.

За счет бюджетных ассигнований областного бюджета Свердловской области такие медицинские организации и их подразделения обеспечиваются медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому согласно перечню, утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации, а также необходимыми лекарственными препаратами, в том числе наркотическими лекарственными препаратами и психотропными лекарственными препаратами.

В зависимости от состояния пациента медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1) экстренная — медицинская помощь, предоставляемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни;

1) неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни пациента;

2) плановая — медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшения состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

За счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с Базовой программой ОМС на территории Свердловской области осуществляются следующие мероприятия и их финансовое обеспечение:

1) профилактические мероприятия, включая профилактические медицинские осмотры граждан, диспансеризацию, диспансерное наблюдение за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями;

2) аудиологический скрининг новорожденных детей и детей первого года жизни;

3) применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации;

4) мероприятия по медицинской реабилитации, осуществляемой в медицинских организациях амбулаторно, стационарно и в условиях дневного стационара;

5) проведение осмотров врачами и диагностических исследований в целях медицинского освидетельствования лиц, желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей, по видам медицинской помощи и заболеваниям, входящим в Базовую программу ОМС;

6) проведение обязательных диагностических исследований и оказание медицинской помощи гражданам при постановке их на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, поступлении в военные профессиональные образовательные организации или военные образовательные организации высшего образования, заключении с Министерством обороны Российской Федерации договора об обучении в военном учебном центре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки для прохождения военной службы по контракту на воинских должностях, подлежащих замещению офицерами, или на военной кафедре при федеральной государственной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки офицеров запаса, программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, или в военной образовательной организации высшего образования по программе военной подготовки сержантов, старшин запаса либо программе военной подготовки солдат, матросов запаса, призыве на военные сборы, а также при направлении на альтернативную гражданскую службу по видам медицинской помощи и заболеваниям, входящим в базовую программу ОМС, за исключением медицинского освидетельствования в целях определения годности граждан к военной или приравненной к ней службе.

Нормативы финансовых затрат медицинской помощи в Свердловской области

Основная роль ОМС — обеспечить финансирование Базовой программы обязательного медицинского страхования, составной части Программы государственных гарантий. Объем средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования ежегодно растет высокими темпами. За последние 7 лет размер субвенции вырос в 3,5 раза. Начиная с 2013 г. субвенция обеспечивает сбалансированность и бездефицитность территориальных программ ОМС за счет финансирования медицинской помощи по единому подушевому нормативу во всех субъектах Российской Федерации. В бюджете ФФОМС на 2020 г. субвенция утверждена в размере 2 225,4 млрд руб., с ростом на 157,1 млрд руб. к уровню 2019 г. (2 068,5 млрд руб.), или на 7,6%. Такой рост достигается благодаря реализации одного из основных принципов ОМС — независимости доходной части бюджета ФФОМС. Перераспределение финансовых средств на основе единого норматива финансирования на 1 застрахованное лицо, учет региональных особенностей и трехэтапный контроль в системе ОМС обеспечивают гражданам доступность и качество медицинской помощи вне зависимости от территории проживания и страхования в любой медицинской организации в соответствии с показаниями.

В системе ОМС деньги следуют за пациентом, то есть средства ОМС поступают в медицинские организации в зависимости от объема оказанной медицинской помощи (количества госпитализаций, посещений, случаев профилактики и диспансеризации) и сложности применяемых медицинских технологий. Это основополагающий принцип обязательного медицинского страхования, который позволяет реализовывать эффективную модель финансирования здравоохранения, главной целью которой являются обеспечение и защита прав и законных интересов граждан при получении ими бесплатной медицинской помощи.

Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи по Программе рассчитываются в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 г. № 1610, а также с необходимым уровнем финансового обеспечения медицинской помощи в 2020 г. и плановом периоде 2021 и 2022 гг. Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи на 2020 г. в Свердловской области составляют:

— на 1 вызов скорой медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования — 2 721,2 руб.;

На 1 посещение при оказании медицинскими организациями (их структурными подразделениями) медицинской помощи в амбулаторных условиях:

• с профилактической и иными целями:
  • за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области (включая расходы на оказание паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому) — 560 руб., из них на 1 посещение при оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях, в том числе на дому (за исключением посещений на дому выездными патронажными бригадами) — 456,5 руб. На 1 посещение при оказании паллиативной медицинской помощи на дому выездными патронажными бригадами (без учета расходов на оплату социальных услуг, оказываемых социальными работниками, и расходов для предоставления на дому медицинских изделий) — 2 283,3 руб.;
  • за счет средств обязательного медицинского страхования на 1 комплексное посещение для проведения профилактических медицинских осмотров — 1 980 руб., на 1 комплексное посещение для проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, в том числе в целях выявления онкологических заболеваний,— 2 276,1 руб., на одно посещение с иными целями — 303,2 руб.;
  • в неотложной форме за счет средств обязательного медицинского страхования — 701 руб.;
  • на 1 обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинскими организациями (их структурными подразделениями) за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области — 1 500 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 1 571,4 руб., включая средние нормативы финансовых затрат на проведение одного исследования в 2020–2022 гг.:
• компьютерной томографии — 3932,8 руб.;
• магнитно-резонансной томографии — 4 441,7 руб.;
• ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы — 711,6 руб.;
• эндоскопического диагностического исследования — 978,3 руб.;
• молекулярно-генетического исследования с целью выявления онкологических заболеваний — 16665 руб.;
• гистологического исследования с целью выявления онкологических заболеваний — 638,9 руб.
  • на 1 случай лечения в условиях дневных стационаров за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области — 17 340 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 22724,8 руб., на 1 случай лечения по профилю «Онкология» за счет средств обязательного медицинского страхования — 86256,2 руб.; на 1 случай госпитализации в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области — 90 120 руб., за счет средств обязательного медицинского страхования — 38566,9 руб., на 1 случай госпитализации по профилю «Онкология» за счет средств обязательного медицинского страхования — 112 043,1 руб.;
  • на 1 случай госпитализации по медицинской реабилитации в специализированных больницах и центрах, оказывающих медицинскую помощь по профилю «Медицинская реабилитация», и реабилитационных отделениях медицинских организаций за счет средств обязательного медицинского страхования — 40128 руб.;
  • на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих паллиативную медицинскую помощь в стационарных условиях (включая койки паллиативной медицинской помощи и койки сестринского ухода), за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области — 2 530 руб.

Норматив финансовых затрат на 1 случай экстракорпорального оплодотворения составляет 131 890,7 руб.

Норматив финансовых затрат на 1 вызов скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области, составляет 9087,73 руб.

Норматив финансовых затрат за счет средств консолидированного бюджета Свердловской области на 1 случай оказания медицинской помощи выездными бригадами скорой медицинской помощи при санитарно-авиационной эвакуации, осуществляемой воздушными судами, с учетом реальной потребности (за исключением расходов на авиационные работы) составляет 7 047,6 руб.

Подушевые нормативы финансирования отражают размер бюджетных ассигнований и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для компенсации затрат по бесплатному оказанию медицинской помощи в расчете на 1 жителя в год, за счет средств обязательного медицинского страхования — на 1 застрахованное лицо в год.

Подушевые нормативы финансирования установлены исходя из средних нормативов, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 07.12.2019 № 1610 и рассчитанных в соответствии с постановлением

Правительства Российской Федерации от 05.05.2012 № 462 «О порядке распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление переданных органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования».

Подушевые нормативы финансирования, предусмотренные Территориальной программой государственных гарантий (без учета расходов федерального бюджета), составляют:

• за счет бюджетных ассигнований (в расчете на 1 жителя) на 2020 г.— 4 849,7 руб., на 2021 г.— 4797,2 руб., на 2022 г.— 4 749,0 руб.;
• за счет средств обязательного медицинского страхования на финансирование Базовой программы ОМС за счет субвенций Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в расчете на 1 застрахованное лицо) за исключением расходов на обеспечение выполнения Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Свердловской области своих функций на 2020 г.— 13 988,5 руб., на 2021 г.— 14830,8 руб., на 2022 г.— 15638,3 руб.

В целях обеспечения доступности медицинской помощи гражданам, проживающим в том числе в малонаселенных, отдаленных и/или труднодоступных населенных пунктах, а также в сельской местности, на территории Свердловской области устанавливаются коэффициенты дифференциации к подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом реальной потребности населения, обусловленной уровнем и структурой заболеваемости, особенностями половозрастного состава, в том числе численности населения в возрасте 65 лет и старше, плотности населения, транспортной доступности медицинских организаций, количества структурных подразделений, за исключением количества фельдшерских, фельдшерскоакушерских пунктов, а также маршрутизации пациентов при оказании медицинской помощи.

Для расчета стоимости медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях и их подразделениях, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тыс. человек применяются коэффициенты дифференциации к подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом расходов на содержание медицинской организации и оплату труда персонала в размере: для медицинских организаций, обслуживающих до 20 тыс. человек,— не менее 1,113, для медицинских организаций, обслуживающих свыше 20 тыс. человек,— не менее 1,04.

Для расчета стоимости медицинской помощи в амбулаторных условиях, оказываемой лицу в возрасте 65 лет и старше, применяется средний коэффициент дифференциации для подушевого норматива финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц в размере 1,6.

Финансовый размер обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов при условии их соответствия требованиям, установленным нормативным правовым актом Министерства здравоохранения Российской Федерации, составляет в среднем на 2020 г.:

• фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 100 до 900 жителей,— 1 063,4 тыс. руб.;
• фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 900 до 1500 жителей,— 1 684,7 тыс. руб.;
• фельдшерский, фельдшерско-акушерский пункт, обслуживающий от 1500 до 2000 жителей,— 1 891,8 тыс. руб.

Размер финансового обеспечения фельдшерских, фельдшерско-акушерских пунктов, обслуживающих до 100 жителей, устанавливается с учетом понижающего коэффициента в зависимости от численности населения, обслуживаемого фельдшерским, фельдшерско-акушерским пунктом, к размеру финансового обеспечения фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, обслуживающего от 100 до 900 жителей.

Размер финансового обеспечения медицинской организации, в составе которой имеются фельдшерские, фельдшерско-акушерские пункты, определяется исходя из подушевого норматива финансирования и количества лиц, прикрепленных к медицинской организации, а также расходов на фельдшерские, фельдшерско-акушерские пункты исходя из их количества в составе медицинской организации.

Информационное сопровождение застрахованных лиц в медицинском страховании

Защита прав и законных интересов застрахованных лиц является одним из приоритетных направлений медицинского страхования, и с этой целью в Российской Федерации внедрена пациентоориентированная модель здравоохранения. Трехуровневый институт страховых представителей, созданный в 2016 г., окончательно сформировался в 2019 г. и сейчас обеспечивает информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи.

Страховые представители — это сотрудники страховой медицинской организации, оказывающие застрахованным лицам содействие в оперативном решении вопросов обеспечения доступности медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем выявления и устранения нарушений доступности медицинской помощи, приема, регистрации и организации рассмотрения обращений по поводу объемов и качества оказанной медицинской помощи, а также осуществляющие информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечение информирования застрахованных лиц и их законных представителей.

В настоящее время существует три уровня страховых представителей.

Первый уровень — специалисты call-центра СМО и пунктов выдачи полисов, в задачу которых входит предоставление по устным обращениям застрахованных лиц информации справочно-консультационного характера по вопросам обязательного медицинского страхования. Также страховые представители первого уровня информируют обратившихся о возможности прохождения профилактических мероприятий, диспансеризации, одним словом, осуществляют информационную поддержку застрахованных граждан. Страховые представители первого уровня приступили к работе в июле 2016 г.

Второй уровень— специалисты СМО, которые осуществляют информационное сопровождение застрахованных лиц при получении ими медицинской помощи ипри прохождении диспансеризации, атакже осуществляют защиту их прав всфере ОМС.

Страховые представители второго уровня приступили к работе с января 2017 г.

Третий уровень — квалифицированные врачи-эксперты, которые проводят экспертизу качества оказанной медицинской помощи в случае поступления письменной жалобы от застрахованного лица и определяют, были или нет нарушены его права, в полной ли мере пациент получил надлежащую медицинскую помощь.

При поступлении письменной жалобы страховые представители принимают меры по ее урегулированию. Страховые представители третьего уровня приступили к работе с января 2018 г.

Страховая медицинская организация осуществляет информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи и обеспечивает информирование застрахованных лиц и их законных представителей, в том числе по обращениям, путем организации работы страховых представителей:

1. о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Свердловской области, режиме их работы;
2. праве выбора (замены) и порядке выбора (замены) страховой медицинской организации, медицинской организации и врача;
3. порядке получения полиса;
4. видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ;
5. прохождении, в том числе в вечерние часы и субботу, профилактических медицинских осмотров, диспансеризации, в том числе для выявления болезней системы кровообращения и онкологических заболеваний, формирующих основные причины смерти населения, а также о возможности дистанционной записи на медицинские исследования;
6. прохождении диспансерного наблюдения застрахованными лицами, включенными в группы диспансерного наблюдения при наличии оснований согласно порядкам и срокам проведения диспансерного наблюдения, в том числе онкологическими больными;
7. перечне оказанных медицинских услуг и их стоимости (на основании принятых от медицинских организаций реестров счетов за оказанную медицинскую помощь);
8. выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам (по обращениям застрахованных лиц).

Медицинская организация должна безвозмездно предоставлять страховой медицинской организации доступное для пациентов место для размещения информационных материалов о правах застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования и средств информирования, в том числе информационных стендов, информационных интерактивных панелей, средств телекоммуникационной связи, а также для деятельности представителей страховой медицинской организации.

Работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, формирование списков лиц, подлежащих диспансеризации и лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, а также организация индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий и диспансерной явки, мониторинг и анализ результатов профилактических мероприятий, в том числе профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических медицинских осмотров и диспансеризации осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации. Также СМО проводит опросы застрахованных лиц и их законных представителей о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Формы опросов о доступности медицинской помощи в медицинских организациях, а также формы информирования застрахованных лиц и их законных представителей о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости устанавливаются Федеральным фондом в соответствии с пунктом 6.1 части 8 статьи 33 Федерального закона.

Рассмотрение жалоб застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение индивидуального информирования и сопровождение застрахованных лиц по результатам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, а также лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, информационная работа с застрахованными лицами о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояний здоровья и формирование приверженности к лечению осуществляются страховым представителем страховой медицинской организации.

Можно выделить четыре основные причины жалоб граждан:

• на качество медицинской помощи;
• организацию работы медицинской организации;
• взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования;
• отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

С внедрением института страховых представителей граждане стали активнее обращаться не столько с жалобами, сколько за разъяснениями (консультациями). Количество обращений граждан за консультацией (разъяснением) выросло на 1,2 млн обращений, что, безусловно, положительно характеризует работу страховых представителей. Изменилась структура основных причин жалоб, поступивших в 2019 г., в сравнении с 2018 г.— значительно уменьшились жалобы:

• на качество медицинской помощи — на 42,2%;
• организацию работы медицинской организации — на 40%;
• взимание денежных средств за медицинскую помощь, предусмотренную программами обязательного медицинского страхования — на 50,7%;
• отказ в оказании медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования — на 63,8%.

Каждая жалоба застрахованного лица рассматривается, при необходимости проводятся контрольноэкспертные мероприятия. Доля обоснованных жалоб от общего количества поступивших жалоб, урегулированных в досудебном порядке страховыми медицинскими организациями, достигла базового значения показателя и составляет 56,6%.

Медицинское страхование в период распространения новой коронавирусной инфекции

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские компании в Свердловской области являются активными участниками и соисполнителями в реализации целей и задач, установленных национальным проектом «Здравоохранение» и входящих в его состав региональных проектов, таких как «Развитие системы оказания первичной медико-санитарной помощи», «Борьба с онкологическими заболеваниями», «Борьба с сердечнососудистыми заболеваниями», «Развитие системы оказания медицинской помощи детям» и ряда других. Основная задача — обеспечить бесперебойное финансирование медицинской помощи, оказываемой гражданам, соблюдение нормативов как по объемным показателям, так и по размеру ее финансового обеспечения.

Для сохранения здоровья и увеличения продолжительности жизни 2019 и 2020 гг. объявлены годами Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации. В связи с этим Минздрав России изменил порядок проведения профилактических медицинских осмотров и диспансеризации (приказ Минздрава от 13.03.2019 № 124 н). В новом порядке увеличен объем исследований, в том числе с учетом проведения онкоскринингов, расширен контингент и увеличена частота проведения диспансеризации в соответствии с национальным проектом «Здравоохранение». В результате тариф на проведение диспансеризации в 2020 г. вырос на 74% к 2019 г.

В рамках реализации мероприятий федеральных проектов в системе обязательного медицинского страхования изменены механизмы взаимодействия страховых медицинских организаций с застрахованными лицами: внедрено индивидуальное информирование застрахованных о профилактических мероприятиях, с указанием медицинских организаций, времени проведения диспансеризации.

Также изменены подходы к финансированию и контролю сроков и качества оказания медицинской помощи онкопациентам. Введен контроль профильной госпитализации.

В целях обеспечения финансовой стабильности медицинских организаций в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, ФФОМС совместно с Министерством здравоохранения Российской Федерации проведена работа по внесению изменений в нормативные правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования. Так, Федеральным законом от 01.04.2020 № 98-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций» в Федеральный закон от 29.11.2011 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» внесены изменения в части:

• установления руководителем высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации сроков подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, отличные от применяемых в настоящее время;
• определения права Правительства Российской Федерации установить особенности реализации Базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией;
• установления механизма дополнительного финансового обеспечения медицинских организаций, связанных с изменением деятельности в условиях угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, вызванных новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Постановление правительства от 03.04.2020 № 432 определило особенности реализации Базовой программы ОМС в условиях угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией. Было приостановлено проведение профилактический мероприятий в части диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также профилактических медицинских осмотров граждан, в т.ч. несовершеннолетних. Проведение Всероссийской диспансеризации взрослого населения было приостановлено распоряжением Правительства Российской Федерации от 21.03.2020 № 710-р «О приостановлении проведения Всероссийской диспансеризации взрослого населения Российской Федерации в соответствии с распоряжением Правительства РФ от 27.06.2019 №1391-р».

Изменение программы ОМС в части медосмотров и диспансеризации повлияло на изменение порядка финансирования медицинских организаций. В период действия особых условий оплата первичной медико-санитарной помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, осуществляется по подушевому нормативу на прикрепившихся лиц с учетом приостановления профилактических мероприятий. Исключение — оплата за оказание медицинской помощи за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС, а также в медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

Внесены соответствующие изменения в Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в части увеличения подушевого норматива финансирования медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях, в том числе за счет включения средств ОМС, выделенных на профилактические осмотры и диспансеризацию. Тарифными комиссиями субъектов установлен отдельный тариф на оплату медицинской помощи пациентам с пневмонией, вызванной коронавирусом и подтвержденной лабораторными и инструментальными исследованиями в условиях стационаров.

Во всех субъектах Российской Федерации внесены изменения в Тарифные соглашения в части реализации нововведений, связанных с эффективной оплатой случаев лечения пациентов с COVID-19 за счет средств обязательного медицинского страхования. Письмом Федерального фонда от 31.03.2020 № 4150/26–2/2274 были установлены рекомендации по тарифам на оплату случаев госпитализации COVID-19 в стационарных условиях в зависимости от степени тяжести заболевания:

1. для случаев легкого течения заболевания расчетная стоимость случая составляет от 89,3 тыс. руб. до 119,1 тыс. руб.;
2. случаев среднетяжелого течения заболевания расчетная стоимость случая составляет от 148,9 тыс. руб. до 163,7 тыс. руб.;
3. случаев тяжелого течения заболевания расчетная стоимость случая составляет от 178,6 тыс. руб. до 267,9 тыс. руб.

5 июня 2020 г. вступил в силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации о порядке плановой госпитализации в медицинские организации, оказывающие специализированную, в том числе высокотехнологичную, помощь в условиях сохранения рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Согласно приказу всем пациентам на догоспитальном этапе, не ранее чем за 7 дней до поступления в стационар должно быть проведено лабораторное исследование биоматериала (мазок из носа и ротоглотки) на наличие COVID-19.

Анализ проводится методом амплификации нуклеиновых кислот — иначе ПЦР, за счет средств ОМС. Непосредственно уже при госпитализации пациента должен осмотреть врач-терапевт (для детей — врач-педиатр). Врач также обязан провести бесконтактное измерение температуры тела и пульсоксиметрию (замер насыщения крови кислородом).

При наличии медицинских показаний (повышенная температура, сниженный уровень кислорода, иные симптомы) врач может направить пациента на рентгенографию или компьютерную томографию легких, а также на дополнительное лабораторное исследование (мазок из носа и ротоглотки) на наличие COVID-19 (допускается применение экспресс-тестов). Все обследования проводятся за счет средств ОМС. Поэтому, если пациентов при плановой госпитализации просят самостоятельно, за свой счет, сдать тест на коронавирусную инфекцию, это является неправомерным.

Новым приказом Минздрава утвержден не только порядок госпитализации, но и порядок выписки (перевода) из медицинской организации и критерии выздоровления пациентов. Также важно, что утверждены четкие критерии состояния больных, градация коечного фонда, видов транспортировки и т.д. Это поможет не только пациентам, которые должны получить своевременную и качественную медицинскую помощь, но и лечащим врачам, а также врачам-экспертам страховых компаний.

При подтвержденном заболевании COVID-19 госпитализации подлежат пациенты, если у них отмечается температура 38,5 °C в течение 3-х дней, сатурация (насыщение крови кислородом) меньше 95%, имеются признаки пневмонии с распространенностью изменений в обоих легких более 25% (при наличии результатов КТ).

В стационар также направляются пациенты старше 65 лет, имеющие хронические тяжелые заболевания: артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, онкологические заболевания, сахарный диабет, ревматоидный артрит, пациенты, получающие сеансы гемодиализа, с иммунодефицитными состояниями и пр. Люди, болеющие COVID-19, проживающие в общежитии, многонаселенной квартире или с лицами старше 65 лет, входящими в группу риска, тоже должны быть госпитализированы.

Особый порядок госпитализации предусмотрен и для детей до 18 лет, у которых имеется заболевание COVID-19. Так, они должны быть направлены в стационар, если температура выше 39,0 °

C в день обращения, или больше 38 °C в течение 5 дней, при сатурации менее 95%, признаках дыхательной недостаточности, тахикардии, одышке, эпизодах апноэ, наличии геморрагической сыпи и пр. В больницу также необходимо направлять детей при наличии у них тяжелых фоновых заболеваний (иммунодефицитное состояние, онкологические заболевания; болезни с нарушениями системы свертывания крови; пороки и заболевания сердца, легких; сахарный диабет, ожирение и пр.). Кроме того, направление в стационар должно быть выдано, если ребенок проживает вместе с родственниками, относящими к группе риска, а также при отсутствии условий для лечения на дому или гарантий выполнения медицинских рекомендаций (общежитие, учреждения соцобеспечения, социально неблагополучная семья и т.п.).

При выписке или переводе пациента на долечивание в другой стационар его транспортировка осуществляется санитарным транспортом. Водитель и сопровождающий мидицинский работник при этом обязаны использовать средства индивидуальной защиты (очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1-го типа или одноразовый халат, бахилы).

Российская медицина проявила высокую готовность к противостоянию коронавирусной инфекции. Существующая модель страховой медицины, дополненная оперативными мерами правительства РФ, обеспечила сравнительно плавное вхождение в эпидемию коронавирусной инфекции. Эпидемиологическая ситуация в России, связанная с распространением коронавирусной инфекции, характеризуется низкими показателями смертности.

Показатели заболеваемости и смертности не дают четкого ответа, зависит ли результативность систем здравоохранения от организационной и финансовой модели. Государственные (бюджетные) структуры здравоохранения в Италии (Servizio Sanitario Nazionale) и Великобритании (National Health Service) допустили более чем по 30 тыс. жертв в каждой из этих стран. В США, где здравоохранение стоится на страховых принципах, количество погибших превысило 100 тыс. Но у американцев относительный показатель смертности (5,78%) заметно ниже, чем в Италии или Британии (по 14%). В то же время следует отметить, что в Италии система здравоохранения не является на 100% бюджетной. Примерно пятая часть расходов формируется за счет соплатежей пациентов и программ добровольного медицинского страхования. А в США есть государственные программы поддержки низкодоходных слоев населения (Medicaid) и пожилых людей, страдающих хроническими заболеваниями (Medicare). Соответственно, можно отметить, что проблемы в оказании своевременной и полноценной медицинской помощи происходили как в бюджетных, так и страховых моделях здравоохранения.

Оценивая перспективы развития системы ОМС, не следует забывать, что по разным причинам — эпидемия коронавирусной инфекции, надвигающийся экономический кризис и др.— плановые показатели и сроки реализации национальных проектов не соблюдаются. Это означает, что в ближайшее время, возможно, придется вернуться к анализу хода реализации Национального проекта «Здравоохранение» и входящих в него федеральных и региональных проектов.

Дело не только в том, что период эпидемии изменил график финансовых вливаний, осложнил процессы освоения выделенных средств.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это вид личного страхования, по которому за счет страховой компании, с которой у гражданина заключен договор, оказываются дополнительные к обязательному медицинскому страхованию медицинские услуги.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с оплатой организации и оказания ему медицинской и/или лекарственной помощи, медицинских и иных услуг при наступлении страхового случая вследствие расстройства здоровья застрахованного лица или состояния застрахованного лица, требующего организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и/или устраняющих их в объеме, предусмотренном программой ДМС страховой компании в порядке и на условиях, указанных в договоре страхования.

Рассмотрим состав субъектов, которые являются неотъемлемыми участниками страховых отношений в сфере ДМС, дадим их характеристику в табл. форме.

По количеству застрахованных лиц выделяют индивидуальное и групповое ДМС, по виду страхователя — персональное и корпоративное ДМС.

Появление добровольного медицинского страхования (ДМС) на рынке страховых услуг обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц — потребителей страховых услуг, а также следующими обстоятельствами:

1. периодичностью наступления риска заболевания в течение всей жизни человека;
2. ограниченностью базовой программы ОМС, определяющей виды, объемы и условия оказания медицинской помощи гражданам РФ;
3. возможностями получения гарантии не только медицинской услуги, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении.

Страховыми случаями по ДМС являются:

— обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования или согласованных страховщиком для организации и оказания ему медицинских услуг, медицинской и лекарственной помощи, предусмотренных программой ДМС, а также для проведения профилактических мероприятий, предусмотренных программой ДМС, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и/или устраняющих их;

— возникновение в течение срока действия договора страхования необходимости организации и оказания иных услуг (услуги по транспортировке, доставке медикаментов, услуги сиделки, оформление и выдача медицинской документации и др.), предусмотренных программой ДМС в связи с расстройством здоровья или состоянием застрахованного лица, требующих оказания таких услуг.

Специфика договора добровольного медицинского страхования

К специфике договора ДМС относятся следующие условия.

1. Размер страховой суммы устанавливается в договоре страхования по соглашению страховщика и страхователя исходя из предполагаемого перечня и стоимости медицинских и иных услуг, предусмотренных договором страхования и программой ДМС. В договоре страхования страховые суммы могут быть установлены следующим образом:

• единая общая страховая сумма по всем программам ДМС страхователя, при этом размер предоставленных медицинских услуг в случае обращения нескольких застрахованных лиц не может превышать установленной единой общей страховой суммы;
• отдельные страховые суммы по каждой программе ДМС, предусмотренной договором страхования для конкретного застрахованного лица;
• единая (общая) страховая сумма по части программы ДМС, предусмотренная договором страхования для конкретного застрахованного лица и отдельные страховые суммы по остальным программам ДМС, предусмотренным договором страхования для данного застрахованного лица.

2. Договором страхования могут быть установлены лимиты ответственности страховщика, ограничения размера страховых выплат по отдельным видам медицинских и иных услуг по отдельным заболеваниям, состояниям или их различным комбинациям. Лимиты ответственности могут быть установлены в денежном или натуральном выражении, то есть по количественным показателям медицинских услуг — процедур, койко-дней и др.

3. Страховая премия определяется в соответствии с тарифными ставками, определенными на основании базовых страховых тарифов с применением коэффициентов, учитывающих факторы, влияющие на степень риска, а также другие условия страхования.

4. Страховая премия может быть уплачена единовременно или в рассрочку в порядке и сроки, определенные договором страхования. В случае, если договором предусмотрена рассрочка платежа, то договором могут быть определены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов.

В случае неуплаты страхователем очередных взносов в сроки, предусмотренные договором страхования, страховщик имеет право уменьшить объем страховой ответственности, страховую сумму или перечень оказываемых услуг по согласованию со страхователем в соответствии с уплаченной частью страховой премии или досрочно прекратить договор страхования.

Налогообложение добровольного медицинского страхования

Налогообложение договоров ДМС для юридических и физических лиц имеет свою специфику. Так, для предприятий-работодателей страховая премия по заключенным договорам ДМС:

1) учитывается в составе затрат и, следовательно, позволяет снизить налогооблагаемую прибыль. Данное действие возможно при соблюдении следующих условий:

• виды и порядок предоставления ДМС прописаны в трудовом договоре с работником либо в общем коллективном договоре;
• срок действия договора ДМС должен быть не менее 12 месяцев, при этом без «привязки» к календарному году;
• заключение договора ДМС должно осуществляться со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию на ведение деятельности;
• величина премии не должна превышать 6% от суммы фонда оплаты труда компании за отчетный период;
• не облагается НДС (освобождается от налогообложения) на территории Российской Федерации;
• не входит в состав совокупного годового дохода работника, а, следовательно, не облагается НДФЛ;

2) не облагается взносами на обязательное социальное страхование суммы платежей (взносов) при условии заключения договора ДМС на срок более одного года с лицензированными СМК.

В отношении же физических лиц налоговые инструменты затрагивают налоговые льготы по НДФЛ:

1) предоставление социального налогового вычета — в сумме страховых взносов, уплаченных налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей, заключенным им с СМК, но с учетом ограничения. Максимальный размер возврата суммы составит 15600 руб. (13% · 120 тыс. руб.);

2) освобождение от обложения доходов физических лиц, полученных в виде страховых выплат, в связи с наступлением страхового случая по договорам ДМС.