Медицинское страхование

Обязательное медицинское страхование

Одно из важных условий социальной защиты населения страны – обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев.

Обязательное медицинское страхование предусматривает минимально необходимый перечень медицинских услуг, который гарантирует каждому человеку, имеющему страховой полис, право на пользование услугами скорой медицинской помощи, поликлиник, медицинской помощи на дому и др.

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

• гражданам страны (работающему и неработающему населению);
• временно или постоянно проживающим на территории России;
• лицам без гражданства;
• беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан России и проживающих постоянно на территории страны документ является бессрочным. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Понятие страхователя в системе ОМС может варьироваться в зависимости от того, для кого осуществляется страхование. Так, если страхуется неработающее население, то в этой роли выступает государство в лице органов исполнительной власти. Если страхуется работающее население, то в данной роли выступает предприятие-работодатель (либо физическое лицо, являющееся индивидуальным предпринимателем), которое уплачивает соответствующие страховые взносы в Федеральный фонд ОМС.

Базовые положения функционирования системы обязательного медицинского страхования закреплены законодательно. Действие полиса охватывает всю территорию Российской Федерации. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании.

Наличие полиса ОМС обеспечивает доступность следующих видов медицинской помощи:

• экстренное оказание медицинских услуг;
• амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе прохождение диагностических процедур и диспансеризации;
• стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе при родах и обострении хронических заболеваний.

Медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения.

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

• беременность, роды, уход за детьми;
• инфекционные и бактериальные заболевания;
• болезни эндокринной системы;
• проблемы с органами пищеварения;
• заболевания ушей, глаз;
• болезни в результате хромосомных нарушений;
• снижение иммунных сил организма;
• отравления;
• заболевания нервной системы;
• прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации.

Добровольное медицинское страхование

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это вид личного страхования, по которому за счет страховой компании, с которой у гражданина заключен договор, оказываются дополнительные к обязательному медицинскому страхованию медицинские услуги.

Объектом медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с оплатой организации и оказания ему медицинской и (или) лекарственной помощи, медицинских и иных услуг при наступлении страхового случая вследствие расстройства здоровья застрахованного лица или состояния застрахованного лица, требующего организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и (или) устраняющих их в объеме, предусмотренном программой ДМС страховой компании, в порядке и на условиях, указанных в договоре страхования.

Рассмотрим состав субъектов, которые являются неотъемлемыми участниками страховых отношений в сфере ДМС, дадим их характеристику (табл. 9).

Таблица 9

По количеству застрахованных лиц выделяют индивидуальное и групповое ДМС.

По виду страхователя допустимо выделить персональное и корпоративное ДМС.

Представим порядок реализации корпоративного ДМС (рис. 33).

Появление добровольного медицинского страхования (ДМС) на рынке страховых услуг обусловлено соответствующим спросом у различных категорий физических и юридических лиц – потребителей страховых услуг, а также следующими обстоятельствами:

1. периодичностью наступления риска заболевания в течение всей жизни человека;
2. ограниченностью базовой программы ОМС, определяющей виды, объемы и условия оказания медицинской помощи гражданам РФ;
3. возможностями получения гарантии не только получения медицинской услуги, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении.

Страховыми случаями по ДМС являются:

– обращение застрахованного лица в течение срока действия договора страхования в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования или согласованных страховщиком для организации и оказания ему медицинских услуг, медицинской и лекарственной помощи, предусмотренных программой ДМС, а также для проведения профилактических мероприятий, предусмотренных программой ДМС, снижающих степень опасных для жизни или здоровья угроз и (или) устраняющих их;

– возникновение в течение срока действия договора страхования необходимости организации и оказания иных услуг (услуги по транспортировке, доставке медикаментов, услуги сиделки, оформление и выдача медицинской документации и др.), предусмотренных программой ДМС в связи с расстройством здоровья или состоянием застрахованного лица, требующих оказания таких услуг.

Специфика договора добровольного медицинского страхования

К специфике договора ДМС относятся следующие условия:

1. Размер страховой суммы устанавливается в договоре страхования по соглашению страховщика и страхователя, исходя из предполагаемого перечня и стоимости медицинских и иных услуг, предусмотренных договором страхования и программой ДМС. В договоре страхования страховые суммы могут быть установлены следующим образом:

• единая общая страховая сумма по всем программам ДМС страхователя, при этом размер предоставленных медицинских услуг в случае обращения нескольких застрахованных лиц не может превышать установленной единой общей страховой суммы;
• отдельные страховые суммы по каждой программе ДМС, предусмотренной договором страхования для конкретного застрахованного лица;
• единая (общая) страховая сумма по части программы ДМС, предусмотренная договором страхования для конкретного застрахованного лица и отдельные страховые суммы по остальным программам ДМС, предусмотренным договором страхования для данного застрахованного лица.

2. Договором страхования могут быть установлены лимиты ответственности страховщика, ограничения по размеру страховых выплат по отдельным видам медицинских и иных услуг по отдельным заболеваниям, состояниям или их различным комбинациям. Лимиты ответственности могут быть установлены в денежном или в натуральном выражении, т. е. по количественным показателям медицинских услуг – процедур, койко-дней и др.

3. Страховая премия определяется в соответствии с тарифными ставками, определенными на основании базовых страховых тарифов с применением коэффициентов, учитывающих факторы, влияющие на степень риска, а также другие условия страхования.

4. Страховая премия может быть уплачена единовременно или в рассрочку в порядке и сроки, определенные договором страхования. В случае, если договором предусмотрена рассрочка платежа, то договором могут быть определены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов.

В случае неуплаты страхователем очередных взносов в сроки, предусмотренные договором страхования, страховщик имеет право уменьшить объем страховой ответственности, страховую сумму или перечень оказываемых услуг по согласованию со страхователем в соответствии с уплаченной частью страховой премии или досрочно прекратить договор страхования.

Налогообложение добровольного медицинского страхования

Налогообложение договоров ДМС для юридических и физических лиц имеет свою специфику. Так, для предприятий-работодателей страховая премия по заключенным договорам ДМС:

1. учитывается в составе затрат и, следовательно, можно снизить налогооблагаемую прибыль. Данное действие возможно при соблюдении следующих условий:
   • виды и порядок предоставления ДМС прописаны в трудовом договоре с работником либо в общем коллективном договоре;
   • срок действия договора ДМС должен быть не менее 12 месяцев, при этом без «привязки» к календарному году;
   • заключение договора ДМС должно осуществляться со страховой компанией, имеющей соответствующую лицензию на ведение деятельности;
   • величина премии не должна превышать 6 % от суммы фонда оплаты труда компании за отчетный период;
2. не облагаются НДС (освобождаются от налогообложения) на территории Российской Федерации;
3. не входят в состав совокупного годового дохода работника, а следовательно, не облагается НДФЛ;
4. не облагаются взносами на обязательное социальное страхование суммы платежей (взносов) при условии заключения договора ДМС на срок более одного года с лицензированными СМК.

В отношении же физических лиц налоговые инструменты затрагивают налоговые льготы по НДФЛ:

1. предоставление социального налогового вычета – в сумме страховых взносов, уплаченных налогоплательщиком в налоговом периоде по договорам добровольного личного страхования, а также по договорам добровольного страхования своих супруга (супруги), родителей, детей, заключенным им с СМК, но с учетом ограничения. Максимальный размер возврата суммы составит 15 600 руб. (13 % 120 тыс. руб.);
2. освобождение от обложения доходов физических лиц, полученных в виде страховых выплат в связи с наступлением страхового случая по договорам ДМС.