Принудительные меры медицинского характера

Определение понятия принудительных мер медицинского характера, их цель и задачи

К принудительным мерам медицинского характера в соответствии с Уголовным кодексом РФ относятся различные лечебно-реабилитационные мероприятия, применяемые судом в рамках уголовного процесса в отношении лиц с разного рода психическими расстройствами (включая алкоголизм и наркоманию), совершивших общественно опасные деяния (ООД). Под ООД в данном контексте понимаются деяния, предусмотренные уголовным законом, независимо от того, будет ли совершившее их лицо признано преступником или оно будет освобождено от уголовной ответственности ввиду невменяемости.

Адекватность широкого применения термина "принудительные" ко всем рассматриваемым мерам вызывает сомнение. В 20-х годах нынешнего столетия видный отечественный судебный психиатр И.Н. Введенский писал, что понятие принудительных мер применимо лишь к лицам, которые осознают смысл этих мер и способны нести ответственность за их исполнение (например, к страдающим алкоголизмом).

В отношении же душевнобольных, которые не способны нести такую ответственность, правильнее говорить о насильственных мерах. Однако в дальнейшем понятие "принудительные" было расширено, и на сегодняшний день оно объединяет довольно разнообразные и в правовом, и в медицинском отношении меры. Они применяются в одних случаях к лицам, которые не подлежат уголовной ответственности или наказанию в связи с тяжестью имеющегося (или имевшегося на момент совершения ООД) психического расстройства и состоят в связи с этим в строгой психиатрической изоляции, в сочетании с активной биологической терапией. В других же случаях принудительные меры медицинского характера применяются к лицам, которые не освобождаются от уголовной ответственности и наказания. Эти меры состоят в амбулаторном психиатрическом наблюдении и применении лечебных методов, не способных коренным образом изменить психическое состояние лица. Главное, что они не могут предотвратить возможность совершения нового преступления, поскольку оно не является прямым следствием психического расстройства, а в его основе лежат такие нормально-психологические явления, как умысел или неосторожность.

Тем не менее цель применения принудительных мер медицинского характера сформулирована в Уголовном кодексе одинаково в отношении обеих категорий лиц, страдающих принципиально различными психическими расстройствами: излечение этих лиц "или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых деяний, предусмотренных статьями Особенной части настоящего Кодекса" (ст. 98).

Если в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими способность нести уголовную ответственность за содеянное или отбывать наказание, данная формулировка сомнений не вызывает, то применительно к лицам с пограничными психическими расстройствами* ее вторая часть представляется неубедительной и нереальной, поскольку совершенные ими деяния трактуются законодателем как преступления, и с целью предотвращения их повторения к ним применяется уголовное наказание.

* Пограничными называют умеренно выраженные психические расстройства, лежащие на грани между психическим заболеванием и нормой.

Некоторые специалисты, например С.В. Бородин, обращают внимание на двойственный характер принудительных мер медицинского характера, справедливо отмечая, что в них сочетаются элементы юридических и медицинских мер. Действительно, они являются мерами принуждения, назначаемыми судом в рамках уголовного процесса в отношении лиц, совершивших деяния, предусмотренные статьями Уголовного кодекса, в этом смысле их можно назвать юридическими. Однако содержание этих мер сводится к лечению, проведению восстановительных (реабилитационных) мероприятий, а также диагностическим обследованиям, клиническому наблюдению, госпитализации. И в этом смысле они являются медицинскими.

Особо следует отметить, что принудительные меры медицинского характера ни в коем случае нельзя трактовать как наказание или его эквивалент, что со всей ясностью вытекает из определения их целей, а также оснований для их применения, сформулированных в Уголовном кодексе. В этой связи неправомерной будет и постановка вопроса о пропорциональности длительности принудительного лечения или соответствия его вида тяжести и характеру совершенного деяния. Как будет показано ниже, эти характеристики принудительных мер определяются исключительно исходя из особенностей психического состояния лица и обусловленной этим его опасности для общества. Поэтому нередки случаи, когда, например, больной, совершивший незначительное по тяжести деяние, длительное время (десять лет и более) находится на принудительном лечении, или, наоборот, к лицу, совершившему тяжкое деяние, принудительные меры вообще не применяются.

Лица, к которым могут быть применены принудительные меры медицинского характера

В ст. 97 Уголовного кодекса РФ четко определен круг лиц, которым судом могут быть назначены принудительные меры медицинского характера:

"а) совершившим деяния, предусмотренные статьямиОсобенной части настоящего Кодекса, в состоянии невменяемости;

б) у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;

в) совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости;

г) совершившим преступление и признанным нуждающимися в лечении от алкоголизма или наркомании".

Первые два пункта касаются лиц с тяжелыми психическими расстройствами, исключающими уголовную ответственность или возможность отбывать наказание за содеянное.

В пункте "а" речь идет о лицах, освобождаемых от уголовной ответственности на основании ст. 21 УК РФ (невменяемость). Напомним, что в соответствии с формулировкой медицинского критерия невменяемости к этой категории относятся лица с хроническими психическими расстройствами, временными психическими расстройствами, слабоумием, иными болезненными состояниями психики. При любой из названных разновидностей психических нарушений, если они достигают степени, когда лицо не способно осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими (юридический критерий невменяемости), и если присутствуют другие основания, о которых будет сказано ниже, могут быть применены принудительные меры медицинского характера.

Гораздо менее однородна группа лиц, упомянутая в п. "б". Все эти лица совершили ООД, будучи психически здоровыми, в силу чего они признаются вменяемыми в отношении этих деяний. Психические расстройства, развившиеся уже после совершения деяния, в одних случаях (если они развились до вынесения приговора) препятствуют участию этих лиц в любых процессуальных действиях, в том числе и в судебном заседании. Это связано с неспособностью осознавать смысл и значение предъявляемого обвинения, свидетельских и своих собственных показаний, общественную опасность содеянного, с невозможностью осуществлять собственную защиту, а также осознавать смысл наказания. В других случаях психическое расстройство препятствует только исполнению или дальнейшему исполнению наказания, если оно развилось после вынесения приговора. Поскольку заболевший в таких случаях не осознает общественной опасности содеянного и значения назначенного наказания, не могут быть достигнуты и цели последнего.

Для признания лиц с психическими расстройствами, развившимися до вынесения приговора, не подлежащими наказанию и приостановления производства по делу имеет значение в основном глубина психического расстройства (лишает ли оно лицо способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими) и не имеет существенного значения его длительность (временное или хроническое). Принудительные меры могут применяться до тех пор, пока не будет восстановлена способность к адекватному отображению окружающего и сознательному регулированию своего поведения. Правда, в некоторых случаях с самого начала может быть ясно, что начавшееся заболевание носит необратимый характер, и поэтому следует принять решение не о приостановлении производства по делу, а об освобождении лица от наказания (ст. 410 УПК РСФСР).

Когда же психическое расстройство возникло во время отбывания наказания, с самого начала существенны и его глубина, и характер его течения. Временное, острое психическое расстройство, сколь бы выраженным оно ни было, обычно не рассматривается как основание для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания. Сам характер заболевания вынуждает с самого начала прибегать к неотложной психиатрической помощи, в частности к госпитализации лица в лечебном учреждении мест лишения свободы. Процедура освобождения от дальнейшего отбывания наказания, связанная с освидетельствованием комиссией врачей-психиатров, представлением в суд администрации исправительного учреждения и рассмотрением его в суде, столь громоздка, что нередко продолжается дольше, чем само заболевание. К этому следует добавить, что клинические данные обычно позволяют предвидеть скорое выздоровление, поэтому вопрос об освобождении таких лиц от дальнейшего отбывания наказания обычно не ставится, а после лечения в стационаре лицо выписывается без прерывания срока наказания.

Если же заболевание имеет хроническое течение (является необратимым), что нередко выясняется после довольно длительного безуспешного лечения в психиатрическом учреждении мест лишения свободы, то реализуется процедура освобождения от дальнейшего отбывания наказания. При этом врачебно-психиатрическая комиссия, производящая освидетельствование такого лица, должна констатировать, что заболевание не только носит хронический характер, но и достигает степени, лишающей лицо способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими. При этом речь идет не только о деянии, за которое лицо отбывает наказание, но и о действиях, совершаемых им в настоящее время. Только установление двух названных параметров психического расстройства (его глубины и хронического течения) является основанием для освобождения лица от дальнейшего отбывания наказания с одновременной постановкой вопроса о применении к нему принудительных мер медицинского характера.

Таким образом, принудительное лечение в отношении лиц, заболевших психическим расстройством после правонарушения, но до вынесения судом приговора, чаще проводится в течение относительно короткого времени, необходимого для купирования этого расстройства, с последующим возобновлением производства по делу, и только в части случаев принимается решение об освобождении таких лиц от наказания. В отношении же лиц, заболевших психическим расстройством во время отбывания наказания, принудительное лечение, как правило, проводится после решения суда об освобождении от дальнейшего отбывания наказания, и его прекращение не влечет возобновление наказания, хотя в обоих случаях законом предусмотрена возможность наказания или возобновления наказания этих лиц, если восстановилась способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) и руководить ими, а также если не истекли сроки давности, предусмотренные ст. 78 и 83 УК РФ. При этом время, проведенное лицом на принудительном лечении в психиатрическом стационаре, засчитывается в срок назначаемого или возобновляемого наказания (ст. 103 УК).

Вместе с тем следует заметить, что во всех случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 97 УК РФ, принудительные меры применяются лишь в отношении лиц, психические расстройства которых связаны с причинением "иного существенного вреда или опасностью для себя или других лиц" (ч. 2 ст. 97 УК). При отсутствии указанного обстоятельства материалы в отношении этих лиц могут быть переданы судом органам здравоохранения для принятия непринудительных мер медицинского характера или решения вопроса о направлении в учреждение социального обеспечения в порядке, предусмотренном законодательством о здравоохранении (ч. 4 ст. 97 УК).

Применение принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, страдающих психическими расстройствами, не исключающими вменяемости (п. "в" ст. 97 УК), и нуждающихся в лечении от алкоголизма или наркомании (п. "г" ст. 97 УК), имеет принципиально иной характер, о чем будет сказано в заключительном параграфе данной главы.

Характеристика принудительных мер медицинского характера в отношении лиц, освобождаемых от уголовной ответственности или наказания, и основания для их применения

В отличие от некоторых принципиальных положений судебной психиатрии, в частности, связанных с освобождением от уголовной ответственности (невменяемость) или наказания, которые на протяжении многих лет не подвергаются существенным законодательным изменениям, положения, определяющие формы или виды принудительных мер медицинского характера, носящие более прикладной характер и связанные с определенными организационными моментами, подвергались в отечественном законодательстве определенным изменениям, направленным главным образом на все большую дифференциацию этих мер.

До 1988 г. Уголовным кодексом предусматривались всего две формы принудительных мер медицинского характера: принудительное лечение в психиатрических больницах общего типа и принудительное лечение в психиатрических больницах специального типа. Причем больницы специального типа, предназначавшиеся для больных, представляющих особую опасность для общества, находились в ведении органов внутренних дел.

В 1988 г. в УК РСФСР были внесены изменения, в соответствии с которыми были установлены три вида принудительного лечения: в психиатрических больницах с обычным, усиленным и строгим наблюдением. Одновременно было принято положение о том, что все виды принудительного лечения осуществляются лечебными учреждениями органов здравоохранения.

Несмотря на то что два вида (с обычным и строгим наблюдением) представляли не что иное, как преобразованные старые, помещение в психиатрическую больницу с усиленным наблюдением явилось новым, предназначенным для довольно четко очерченной категории психически больных видом принудительных мер медицинского характера, аналогов которому не было в прежнем законодательстве.

В соответствии со ст. 99 УК РФ 1996 г. в настоящее время существует уже четыре формы принудительного лечения, три из которых являются переименованными видами принудительных мер, установленных в 1988 г., а одна (амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра) представляет качественно иную форму принудительного лечения, которая была неизвестна прежнему отечественному законодательству. Итак, в настоящее время законом (ст. 99 УК РФ) предусмотрены следующие виды принудительных мер медицинского характера:

"а) амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;

б) принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;

в) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;

г) принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением".

Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра — новый вид принудительного лечения, который в настоящее время только осваивается практической психиатрией. Ранее в России применялись исключительно стационарные виды принудительных мер медицинского характера, хотя в некоторых зарубежных странах эта мера небезуспешно применяется в отношении определенных контингентов психически больных. Справедливости ради следует отметить, что до 1988 г. в уголовных кодексах некоторых .союзных республик к принудительным мерам медицинского характера была отнесена передача больного на попечение родственникам и опекунам при обязательном врачебном наблюдении, что являлось ничем иным, как амбулаторным принудительным лечением. Однако в силу ряда обстоятельств, не в последнюю очередь в результате позиции Министерства здравоохранения СССР, осуществлявшего методическое руководство применением принудительных мер медицинского характера, амбулаторная принудительная мера практического применения не нашла. Поэтому современные отечественные психиатры пока не имеют опыта ее применения.

Суть данной меры заключается в том что лицо, освобождаемое от уголовной ответственности или наказания, направляется судом в психоневрологический диспансер или другое учреждение, выполняющее аналогичные функции, для взятия под систематическое наблюдение и проведения необходимых лечебно-реабилитационных мероприятий в амбулаторном порядке (без помещения в стационар). Лицу разъясняется смысл и значение этих мер, а также то, что уклонение от наблюдения и лечения может привести к замене амбулаторного лечения на стационарное. Главное преимущество такой меры состоит в том, что лицо, к которому она применяется, остается в привычной обстановке, живет в семье, продолжает работать, свободно общается с окружающими.

Однако эти же условия не позволяют широко применять эту меру. Она показана только в тех случаях, когда лицо отличается относительной социальной сохранностью, по своему психическому состоянию способно осознавать смысл применяемой меры и организовать свое поведение сообразно предписаниям врачей. Более всего этим требованиям соответствуют лица, совершившие общественно опасное деяние в остром психотическом (от слова "психоз") состоянии, которое не имеет выраженной тенденции к повторению, но требует врачебного контроля и, возможно, профилактической терапии. Адекватна эта мера также в случаях хронического психического расстройства, когда уже проведено принудительное лечение в стационаре, но достигнутый эффект нуждается в закреплении в привычной для лица обстановке.

Принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа заключается в помещении лица в обычную психиатрическую больницу (отделение), в которой проходят лечение больные, не совершившие никаких опасных деяний. Определенным преимуществом этой меры является размещение лиц, направленных на принудительное лечение, внутри больницы по тем же принципам, что и обычных пациентов: либо по профилю отделения (геронтологическое, эпилептологическое, психосоматическое), либо по территориальному принципу (в зависимости от места жительства), что обеспечивает наиболее дифференцированное применение лечебно-реабилитационных мер. По своему состоянию больные, направляемые на принудительное лечение в такие стационары, существенно не отличаются от пациентов, которые поступают туда на общих основаниях. Чаще всего у них имеют место острые или обострившиеся хронические психические расстройства, требующие активной медикаментозной терапии. Общественная опасность таких больных прямо связана с их психотическими переживаниями: бредовыми идеями, галлюцинациями, явлениями психического автоматизма. Вне психотического обострения эти лица, даже при хроническом течении заболевания, обычно антисоциальных тенденций не обнаруживают. Поэтому купирование с помощью терапии названных психотических явлений и установление ремиссии (светлого промежутка в течении хронического заболевания) являются основанием для прекращения применения принудительной меры. Необходимо лишь удостовериться, что достигнутое улучшение является стойким и не грозит скорый рецидив заболевания. Именно последнее обстоятельство приводит обычно к тому, что сроки принудительного лечения в таких отделениях бывают все же значительно более длительными, чем пребывание в них обычных пациентов.

Психиатрические стационары специализированного типа представляют собой психиатрические больницы или отделения, предназначенные исключительно для принудительного лечения определенных контингентов психически больных. Показания для направления в такие стационары обнаруживают до 60 процентов и более лиц, к которым применяются принудительные меры. Лиц, не направленных судом на принудительное лечение, в этих стационарах нет. В соответствии с этим режим таких больниц или отделений и организация лечебно-реабилитационного процесса в них существенно отличаются. Специфика состоит, во-первых, в значительно более строгом психиатрическом контроле и наблюдении, во-вторых, в том, что наряду с лечением существенная роль в таких стационарах отводится психокоррекционным, трудотерапевтическим, социокультурным мероприятиям.

Дело в том, что общественная опасность направляемых сюда больных не носит временного, преходящего характера, поскольку она обусловлена не относительно курабельными (поддающимися лечению) обострениями психоза, а стойкими, малообратимыми патологическими изменениями личности и сформировавшейся на этой почве антисоциальной жизненной позицией.

Медикаментозное лечение, сколь бы активным оно ни было, не может существенно повлиять на общественную опасность таких лиц. Они обычно проявляют тенденцию к противоправным действиям даже во время пребывания в психиатрическом стационаре. Поэтому и необходимо обеспечить здесь более строгое наблюдение, что достигается либо за счет наружной охраны и создания пропускного режима в таких стационарах, либо за счет лучшей обеспеченности их медицинским персоналом, на который возлагаются функции психиатрического контроля и надзора.

Наряду с этим в таких стационарах много внимания уделяется выработке и закреплению у больных социально приемлемых стереотипов поведения, коррекции их мировоззренческих установок. Поэтому наряду с врачами все большее значение в таких отделениях приобретает работа специалистов социально-психологического профиля: психологов, инструкторов по трудовой терапии, педагогов, которые могут проводить занятия по программе вечерней школы, социальных работников, юристов. Хотя формальные возможности для этого в настоящее время имеются, на практике далеко не каждый стационар располагает необходимым набором достаточно квалифицированных специалистов и может привести в систему проводимые социореабилитационные мероприятия.

Эффект от этих мероприятий, естественно, наступает не так быстро, как от медикаментозной или биологической терапии. Поэтому и длительность принудительного лечения в таких стационарах обычно бывает значительно большей.

Психиатрические стационары специализированного типа с интенсивным наблюдением предназначены для больных, представляющих по своему психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния особую опасность, при этом имеется в виду прежде всего риск совершения агрессивных действий, угрожающих жизни окружающих, а также систематичность ООД, совершаемых, несмотря на применявшееся в прошлом принудительное лечение, или склонность к грубым нарушениям больничного режима (попытки побега, нападения на персонал и других больных, инициирование групповых беспорядков), делающая невозможным проведение показанных лечебно-реабилитационных мероприятий в психиатрических стационарах иного типа.

С особой опасностью направляемых сюда больных связаны, во-первых, небольшая потребность в таких стационарах (всего 7 на всю страну с количеством коек, не превышающим 4500), а во-вторых, наиболее строгий режим содержания пациентов. Интенсивность наблюдения обеспечивается наличием наряду с медицинским персоналом специальных подразделений МВД (невойсковой контролерский состав), обеспечивающих охрану и надзор за содержащимися здесь пациентами. Правовой основой деятельности отделов охраны МВД в этих больницах является постановление Совета Министров СССР от 5 января 1988 г. № 19.

Следует сказать, что в клиническом отношении в больницах с интенсивным наблюдением представлены и больные, совершившие опасные действия в состоянии острого или обострившегося хронического психического расстройства (которым показана преимущественно активная медикаментозная терапия), и с состояниями выраженного психического дефекта или слабоумия (нуждающиеся главным образом в психокоррекционных мероприятиях). Общим свойством пациентов этих учреждений является не какая-либо клиническая особенность, а такой социальный признак, как особая опасность для общества. В силу этого лечебно-реабилитационный процесс в таких стационарах отличается большим разнообразием форм, что требует узкой профилизации отделений, соответствующей либо различным клиническим состояниям, либо различным этапам терапии, через которые должен последовательно пройти практически каждый пациент (приемное, активной терапии, реабилитационное и другие отделения).

Порядок назначения, продления, изменения, прекращения принудительных мер медицинского характера

Заключение экспертной судебно-психиатрической комиссии о том, что лицо страдает психическим расстройством, лишающим его способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими во время совершения ООД (невменяемость) или в настоящее время, не следует расценивать как повод для свертывания следствия. В соответствии со ст. 404, 406 УПК РСФСР следствие по таким делам должно быть проведено в полном объеме, после чего дело через прокурора направляется в суд. Судебное заседание проходит с обязательным участием прокурора и защитника, обязательным вызовом свидетелей и потерпевших. Само лицо, в отношении которого рассматривается дело, может не вызываться в судебное заседание, если этому препятствует характер заболевания (ст. 407 УПК РСФСР).

Если судом в процессе рассмотрения дела будет установлено, что участие лица в совершении общественно опасного деяния не доказано, к нему не может быть применена принудительная мера медицинского характера. Дело в таком случае подлежит прекращению независимо от наличия психического расстройства и его характера, о чем извещаются органы здравоохранения. Подобное решение принимается и в том случае, если лицо, совершившее ООД, не представляет общественной опасности и в применении принудительных мер не нуждается.

Процедура судебного рассмотрения, как и психиатрического освидетельствования лиц, заболевших психическим расстройством во время исполнения наказания, будет несколько иной, поскольку здесь не рассматривается вопрос о совершении общественно опасного деяния (он уже был решен при вынесении приговора). Однако и в отношении этих лиц необходимо наряду с психическим расстройством констатировать их общественную опасность, которая в соответствии с ч. 2 ст. 97 УК РФ является общим основанием для назначения принудительного лечения. В противном случае применение принудительной меры медицинского характера, независимо от клинических характеристик психического расстройства, неправомерно.

Принимая решение о применении принудительной меры медицинского характера, суд руководствуется обычно рекомендацией судебно-психиатрической экспертной или врачебно-психиатрической (для осужденных) комиссий, полномочных давать такие рекомендации. Указанные комиссии и суд при выборе конкретной меры медицинского характера исходят из оснований, приведенных в общей форме в ст. 100, 101 УК РФ, а более подробно — во Временной инструкции о порядке применения принудительных и иных мер медицинского характера в отношении лиц с психическими расстройствами, совершивших общественно опасные деяния.

Решающая роль при этом принадлежит оценке общественной опасности лица по его психическому состоянию и с учетом характера совершенного деяния. Следует сказать, что при решении этого вопроса суд может и не согласиться с точкой зрения комиссии. С учетом мнения участников процесса суд может по-иному оценить характер и степень общественной опасности лица и применить (или не применить) ту или иную принудительную меру по своему усмотрению. Принимая такое решение, суд определяет только вид .применяемой меры. Вопрос о конкретном учреждении, в котором будет проводиться принудительное лечение, решается органами управления здравоохранением, как правило, в соответствии с местом жительства лица или его близких, а также с учетом местных условий и профилизации лечебных учреждений. Срок применения принудительной меры также заранее не определяется, поскольку невозможно предвидеть, сколько потребуется времени для излечения лица или такого изменения состояния, при котором оно перестанет представлять общественную опасность.

Для контроля за длительностью применения принудительных мер медицинского характера, а также внесения необходимых коррективов в их виды в учреждении, осуществляющем эти меры, создается специальная комиссия врачей-психиатров, которая не реже одного раза в шесть месяцев проводит освидетельствование больных, находящихся на принудительном лечении. В соответствии со ст. 102 УК РФ по представлению лечащего врача комиссия при наличии оснований (изменение психического состояния) может провести переосвидетельствование в любое время до истечения указанного срока.

Если комиссия приходит к выводу о целесообразности прекращения принудительного лечения или изменения его вида, то ее заключение, составленное администрацией лечебного учреждения по утвержденной Минздравом форме (ф. 104/У), направляется в суд, назначивший принудительную меру, или в суд по месту нахождения больницы. Если, рассмотрев сделанное представление, суд принимает решение, соответствующее мнению комиссии, лечебное учреждение может осуществить выписку или перевод больного на другой вид принудительного лечения. В случае несогласия суд выносит мотивированное определение, которое может быть обжаловано в обычном порядке, но без решения суда никто не вправе осуществить указанные действия. По просьбе близких родственников, законного представителя больного или иных заинтересованных лиц в соответствии со ст. 412 УПК РСФСР суд может запросить лечебное учреждение о состоянии того или иного лица и при наличии оснований рассмотреть вопрос о возможном прекращении или изменении вида принудительного лечения.

Поскольку основанием для применения принудительного лечения, как уже отмечалось, является не только факт совершения лицом ООД, но и обусловленная психическим расстройством опасность для себя или для других лиц (ч. 2 ст. 97 УК), основанием для прекращения применения принудительных мер является либо выздоровление лица, либо такое изменение его психического состояния, при котором отпадает эта опасность. Чаще всего приходится иметь дело со вторым вариантом. При этом необходимо иметь в виду, что исчезновение или снижение общественной опасности может наступить не только в случае улучшения психического состояния в чисто клиническом смысле, но иногда и в случае его качественного изменения, когда один психопатологический синдром сменяется другим, или даже вследствие ухудшения состояния. Например, при углублении слабоумия, при развитии апатико-абулического синдрома ("паралич" эмоций и воли), утяжелении физического состояния может исчезнуть и активность больного, имеющая антисоциальную направленность. Важно только убедиться в том, что изменение состояния носит стойкий характер и сиюминутное отсутствие опасных тенденций не обернется новым возрастанием антисоциальной активности после прекращения принудительного лечения.

Решение о замене одного вида принудительного лечения на другой принимается, когда общее основание для применения принудительных мер сохраняется, но их конкретный вид, назначенный ранее, не является больше оптимальным для данного пациента. Чаще всего принудительные меры медицинского характера изменяют в направлении снижения строгости наблюдения, что является результатом улучшения, достигнутого в ходе терапии. Например, принудительное лечение в психиатрическом стационаре заменяют на амбулаторное принудительное наблюдение и лечение. При таком ступенчатом, поэтапном подходе к отмене принудительных мер удается не только избежать ошибок, но и предупредить возможные обострения и декомпенсацию состояния больных, связанные со слишком резким переходом от строгого ограничительного режима с полным освобождением от бытовых забот к полной бесконтрольности и необходимости самообеспечения и самообслуживания.

Применение "ступенчатого" подхода не следует понимать как призыв к обязательному проведению каждого больного через все виды принудительного лечения.

Однако в некоторых случаях вид принудительного лечения изменяется и в противоположном направлении. Это обычно бывает связано или с непредвиденным ухудшением состояния пациента, сопровождающимся возрастанием его общественной опасности, или с обнаружением ранее не выявленных особенностей состояния и поведения, требующих более строгой меры. Встречаются больные, которым за время применения принудительных мер их вид изменяется неоднократно. В принципе такое явление, если оно оправдано особенностями течения заболевания или применяется в рамках разработанной для данного пациента лечебно-реабилитационной программы, следует оценить положительно.

Нередко бывает и так, что комиссия врачей-психиатров при очередном переосвидетельствовании пациента не находит в его состоянии существенных изменений. В таком случае комиссия приходит к заключению о необходимости продления принудительного лечения в том же виде, в каком оно и проводилось. До принятия нового Уголовного кодекса (1996 г.) такого решения комиссии было достаточно для продления принудительной меры. В результате встречались случаи, когда принудительное лечение без какого-либо вмешательства суда продлевалось на протяжении очень длительного времени, превышающего, например, 15 и даже 20 лет. Такое положение вошло в противоречие с общими тенденциями совершенствования психиатрической помощи в направлении ее гуманизации и защиты прав человека. Применение недобровольных мер психиатрической помощи, не связанных с уголовным процессом, требует теперь в соответствии с Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" ежегодной санкции суда на продолжение госпитализации. Аналогичный порядок введен новым Уголовным кодексом и в отношении принудительных мер медицинского характера. Согласно ст. 102 УК заключение комиссии о необходимости продолжения принудительной меры первый раз направляется в суд через шесть месяцев после ее назначения, а в дальнейшем это делается ежегодно. Указанный порядок, безусловно, укрепляет правовые основы применения принудительных мер и позволяет больному и другим заинтересованным лицам обжаловать в судебном порядке решения о продлении принудительного лечения.

Систематическая работа по предупреждению общественно опасных действий психически больных не ограничивается только принудительными мерами медицинского характера. Законодательством о здравоохранении предусмотрены и другие меры, имеющие важное самостоятельное значение, поскольку в отличие от рассмотренных они позволяют предупредить не только повторные, но и первичные ООД. Эффективность принудительного лечения, не столь высокая сама по себе (от 25 до 50% больных в дальнейшем совершают новые ООД), существенно повышается, если в дальнейшем подкрепляется упомянутыми непринудительными мерами. В контексте данной главы речь идет прежде всего об определенных разновидностях диспансерного наблюдения, которое, как и некоторые недобровольные меры психиатрической помощи, осуществляется независимо от согласия пациента. Все больные, в отношении которых суд принял решение о прекращении применения принудительных мер медицинского характера, подлежат в психоневрологическом диспансере (диспансерном отделении, кабинете) освидетельствованию специальной комиссией врачей-психиатров, которая может принять решение о включении их в группу активного диспансерного наблюдения. Суть такого наблюдения состоит в более частых врачебных осмотрах, содействии со стороны милиции в контроле за поведением таких пациентов и их госпитализации в случае изменения состояния, обмене информацией между органами здравоохранения и внутренних дел. Правовой основой для применения активного диспансерного наблюдения наряду с Законом о психиатрической помощи является также Инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел Российской Федерации по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами, утвержденная совместным приказом МЗ РФ и МВД РФ от 30 апреля 1997 г. № 133/269.

Принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания

Особое место занимают принудительные меры медицинского характера, соединенные с исполнением наказания. Эти меры могут быть применены судом в отношении лиц, осужденных за преступления, совершенные в состоянии вменяемости, но нуждающихся в лечении от алкоголизма, наркомании, либо в.лечении психических расстройств, не исключающих вменяемости (ч. 2 ст. 99, ст. 104 УК).

Уголовным кодексом РСФСР 1960 г. (ст. 62) была предусмотрена возможность принудительного лечения лиц, страдающих алкоголизмом или наркоманией. Эта мера применялась по решению суда при условии вынесения обвинительного приговора наряду с наказанием. С целью реализации этой меры в исправительно-трудовых учреждениях была создана наркологическая служба, которая накопила весьма солидный опыт лечения алкоголизма и наркомании во время отбывания наказания. В конце 80-х годов эта норма подвергалась не вполне обоснованной критике как якобы ущемляющая свободу личности. Однако в новом Уголовном кодексе РФ (ст. 97, 99, 104) сохранена возможность принудительного лечения алкоголизма и наркомании одновременно с применением наказания. Если наказание связано с лишением свободы, то осуществление принудительного лечения возлагается на медицинскую службу исправительных учреждений. Если же назначается наказание, не связанное с лишением свободы, то исполнение этой меры возлагается на учреждения здравоохранения.

Аналогичная мера предусмотрена и в отношений лиц, которые во время совершения преступления в силу психического расстройства не могли в полной мере осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий (бездействия) либо руководить ими, т.е. подпадающих под действие ст. 22 УК РФ.

Следует сказать, что хотя две указанные группы отнесены в ст. 97 УК к общей категории лиц, к которым могут быть применены любые принудительные меры медицинского характера, на самом деле в отношении этих групп речь идет только об одной из этих мер. В ч. 2 ст. 99 говорится, что к ним может быть применено только амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Но и этот вид принудительного лечения существенно отличается от одноименной меры, применяемой в отношении лиц с тяжелыми психическими расстройствами (освобождаемых от уголовной ответственности или наказания). Отличие заключается прежде всего в том, что она применяется одновременно с исполнением наказания, и именно в этом (а не в амбулаторном характере наблюдения и лечения) состоит ее. смысл. Не случайно две части ст. 104 УК посвящены тому, что при наличии показаний лечение этих лиц может проводиться и в стационаре, время пребывания в котором в таких случаях засчитывается в срок наказания.

Таким образом, и в правовом, и в медицинском отношении данную меру следует рассматривать как самостоятельный вид принудительного лечения, что и имело место в УК РСФСР 1960 г. и что соответствует упомянутой в начале главы точке зрения некоторых судебных психиатров об адекватности термина "принудительные меры" лишь в отношении лиц, способных осознавать, к чему их принуждают, и нести в связи с этим определенную обязанность.

О процедуре продления данной меры в ст. 104 УК ничего не говорится. Отменяется же она также судом по представлению органа, исполняющего наказание, на основании заключения комиссии врачей-психиатров. Следует сказать, что, хотя в ч. 2 ст. 97 УК РФ говорится, что порядок исполнения принудительных мер медицинского характера регулируется уголовно-исполнительным законодательством и иными федеральными законами, ни в Уголовно-исполнительном кодексе, ни в других законах РФ данная мера достаточно подробно не регламентирована. Между тем и в порядке исполнения данной меры, и в связанных с ней правовых вопросах много неясного и противоречивого, что делает проблему ее законодательной разработки весьма актуальной. Это касается, в частности, вопросов соотношения времени принудительного лечения и сроков наказания. Так, наиболее активную антиалкогольную терапию при большом сроке наказания целесообразно, по нашему мнению, проводить не в начале этого срока, а перед освобождением, поскольку во время пребывания в исправительном учреждении влечение к алкоголю, даже если оно сохраняется, все равно не может быть реализовано, а освобождение является довольно сильным провоцирующим фактором в этом отношении. Если же лечение было проведено и закончено в начале срока, то к его концу достигнутый, эффект может угаснуть, и, таким образом, предпринятая мера теряет смысл. Осуществлять же принудительное лечение на протяжении всего срока наказания, который может превышать 10—15 лет, клинически и организационно неоправданно.

Неясно также, кем может быть реализовано принуждение к лечению ряда психических расстройств, не исключающих вменяемости, и возможен ли эффект от такого принуждения, тем более что Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" не позволяет применять недобровольные меры психиатрической помощи к лицам, психическое расстройство которых не является тяжелым.

Сказанное вызывает сомнение в том, что принудительные меры, соединенные с наказанием, во всех случаях могут быть исполнены надлежащим образом и принесут желаемый эффект.