Медицинская помощь и лечение

Право на охрану здоровья

Государство гарантирует охрану здоровья каждого человека в соответствии с Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. и иными законодательными актами, общепризнанными принципами и нормами международного права и международными договорами РФ. Это право обеспечивается охраной окружающей природной среды, созданием благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией доброкачественных продуктов питаний, а также предоставлением населению доступной медико-социальной помощи.

Охрана здоровья осуществляется независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и других обстоятельств. Государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, связанной с наличием у них каких-либо заболеваний.

Наравне с гражданами РФ правом на охрану здоровья пользуются иностранцы, лица без гражданства, постоянно проживающие на территории РФ, если международными договорами не предусмотрено иное, и беженцы. Порядок оказания медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся в РФ, лицам без гражданства и беженцам определяется Правительством РФ.

Гражданам РФ, находящимся за ее пределами, гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с международными договорами РФ.

Основными принципами охраны здоровья являются:

• соблюдение прав человека и гражданина и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий;
• приоритет профилактических мер;
• доступность медико-социальной помощи;
• ответственность органов государственной власти, должностных лиц, учреждений и организаций, осуществляющих деятельность по охране здоровья, независимо от форм собственности.

Основы законодательства РФ об охране здоровья устанавливают права отдельных групп населения в области охраны здоровья, в частности, права семьи, беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, военнослужащих по призыву и по контракту, задержанных лиц и лиц, отбывающих наказание в виде ограничения или лишения свободы и др.

При обращении за медицинской помощью гражданин приобретает статус пациента. Студенты должны знать права пациента и уметь раскрыть их содержание.

Финансирование охраны здоровья граждан осуществляется за счет: бюджетов всех уровней; обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС); целевых фондов; средств хозяйствующих субъектов различных форм собственности; доходов от ценных бумаг и других источников.

В 1994-1995 г. за счет ОМС покрывалось 20-25% расходов консолидированного бюджета здравоохранения, за счет ДМС – всего 5-7%, а за счет госбюджета – около 70%. В 2001 г. доля финансирования через ОМС достигла 45-47%, через ДМС – 10%, остальные 45% – через госбюджет (Еникеев О.А. Конституционное право на медицинскую помощь: состояние и перспективы развития.//Российский судья, 2007, № 11.). В 2006-2007г. г. в связи с выделением дополнительных бюджетных средств на финансирование программ оказания высокотехнологической медицинской помощи и дополнительной лекарственной помощи лицам, страдающим определенными заболеваниями, доля бюджетных ассигнований увеличилась.

В целях аккумуляции средств ОМС созданы Федеральный и территориальные фонды ОМС. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов и изъятию не подлежат.

Понятие обязательного медицинского страхования (ОМС). Права и обязанности субъектов ОМС

Медицинское страхование служит одной из материальных гарантий реализации права человека на охрану здоровья. Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования определены Законом РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В соответствии с ним медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном и добровольном.

Целью обязательного медицинского страхования (ОМС) является предоставление населению России равных возможностей в получении бесплатной медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ ОМС, а также финансирование профилактических мероприятий.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.

В предмет права социального обеспечения входят только отношения, складывающиеся в результате осуществления ОМС.

Федеральная программа ОМС – Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2007 г. утверждена постановлением Правительства РФ от 30.12.2006 г. № 885.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи включает:

• скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни гражданина либо окружающих его лиц;
• амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую профилактические мероприятия (прививки, диспансеризацию и пр.), диагностику и лечение заболеваний в поликлинике, на дому и в дневных стационарах всех типов;
• стационарную медицинскую помощь.

При оказании медицинской помощи в рамках ОМС граждане обеспечиваются бесплатно необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а дети-инвалиды – специализированными продуктами питания.

Программа разработана исходя из нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, с учетом которых формируются бюджет Федерального и территориальных фондов ОМС.

На основе Федеральной программы высшие органы управления субъектов РФ утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с Федеральной программой. В рамках территориальных программ производится медицинское обследование граждан при постановке на воинский учет, призыве или поступлении на военную службу по контракту. Территориальные программы могут предусматривать предоставление дополнительных объемов медицинской помощи за счет средств субъектов РФ и местных бюджетов.

Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

Застрахованными являются лица, работающие по трудовому договору, выполняющие работы или услуги по гражданско-правовым договорам, создающие произведения по авторским договорам, за которых уплачивается ЕСН. Индивидуальные предприниматели, адвокаты вносят этот налог за себя самостоятельно.

Застрахованные лица имеют право на:

• выбор страховой медицинской организации (СМО);
• выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами ОМС;
• получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;
• получение медицинских услуг в соответствии с качеством и объемом, установленным программой государственных гарантий;
• предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе и на материальное возмещение ущерба, независимо от того, предусмотрено это договором или нет и др.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, вносящие часть ЕСН в качестве взносов в фонды ОМС. Плательщиками являются:

• за неработающее население – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
• за наемных работников – работодатели;
• индивидуальные предприниматели, адвокаты, частные нотариусы и др.

При недостатке в местном бюджете средств для оплаты медицинской помощи, оказанной неработающим лицам, выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде ОМС и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством РФ. За отказ организаций от регистрации в качестве плательщиков ЕСН, сокрытие или занижение сумм, с которых он должен вноситься, нарушение сроков перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по уплате ЕСН.

Страхователи имеют право:

• на выбор страховой медицинской организации;
• на осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

Страхователи обязаны:

• заключить договоры ОМС;
• платить ЕСН;
• принимать меры по устранению воздействия неблагоприятных производственных факторов на здоровье граждан;
• предоставлять страховой медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др.

Функции страховщика в системе ОМС выполняют страховые медицинские организации СМО. СМО – это юридические лица любых форм собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и получившие лицензию. Они не входят в систему здравоохранения.

Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями СМО.

Основной задачей СМО является оплата медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий и договором ОМС, осуществление контроля за объемом и качеством медицинских услуг.

Страховая медицинская организация имеет право:

• на выбор медицинского учреждения для оказания медицинской помощи по договорам медицинского страхования;
• на участие в определении тарифов на медицинские услуги;
• на предъявление иска к медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному по их вине и др.

Страховая медицинская организация обязана:

• осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе;
• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской помощи по ОМС;
• выдавать застрахованному или страхователю медицинские полисы;
• контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи;
• защищать интересы застрахованных;
• для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды и др.

Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию. С 01.01.2007 г. аккредитация медицинских учреждений отменена, что может негативно отразиться на качестве медицинской помощи.

Договоры ОМС

Все отношения субъектов ОМС оформляются договорами:

• между территориальным фондом ОМС (или его филиалом) и страховщиком о финансировании медицинской помощи в рамках ОМС;
• между страховщиком и медицинским учреждением;
• между страхователем и страховщиком (СМО) об организации и финансировании медицинской помощи определенного объема и качества по программе ОМС.

Указанные договоры характеризуются рядом специфических признаков. Во-первых, свобода волеизъявления сторон при определении их условий ограничена законодательством и типовой формой, утвержденной Правительством РФ. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы, т.е. сократить или увеличить перечень бесплатных для потребителя (застрахованного лица) услуг, размеры тарифов на медицинские услуги, требования к качеству медицинской помощи и т.п.

Во-вторых, субъекты ОМС не могут отказать друг другу в заключении договоров ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда. Территориальный фонд или его филиал не имеют права отказать страховой медицинской организации в заключении договора на финансирование медицинской помощи, если она обеспечивает реализацию Территориальной программы государственных гарантий в полном объеме на основании заключенных с медицинскими учреждениями и фармацевтическими организациями договоров.

Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ ОМС, для коммерческой деятельности, они несут ответственность перед фондами ОМС за оплату медицинской помощи по ОМС.

Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи заключается между страховщиком (СМО) и медицинским учреждением. Этот договор должен содержать перечень медицинских услуг, предусмотренных программой государственных гарантий, порядок расчетов и контроля качества медицинской помощи, условие об ответственности сторон и др.

Расчеты между СМО и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов, представленных медицинским учреждением, по утвержденным тарифам. Тарифы на медицинские услуги определяются соглашением между СМО, органами управления субъектов РФ и профессиональными медицинскими организациями.

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании помощи застрахованному лицу.

Оценка качества оказанной медицинской помощи производится страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемой органом управления здравоохранением субъекта РФ. Качество медицинских услуг должно соответствовать медико-экономическим стандартам по каждой форме заболевания.

СМО осуществляет контроль качества медицинской помощи, включая обеспечение лекарственными средствами. При нарушении условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Каждый застрахованный гражданин получает страховой медицинский полис, что свидетельствует о заключении в отношении него договора ОМС между СМО и лечебно-профилактическим учреждением независимо от форм собственности. На детей до 16 лет полис получает один из родителей или представитель при предъявлении паспорта и свидетельства о рождении ребенка.

При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявить полис. При отсутствии полиса необходимо указать страховую медицинскую организацию, выдавшую полис. Полис действителен на всей территории РФ, а также на территориях других государств, с которыми РФ имеет международные соглашения. Беженцы и вынужденные переселенцы получают временные полисы на срок регистрации, указанный в удостоверении, выданном органами миграционной службы.

Если застрахованный получил медицинскую помощь за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис, то медицинское учреждение предъявляет счет за оказанные услуги территориальному фонду ОМС с указанием реквизитов полиса пациента. Затем этот счет направляется для возмещения расходов фонду по месту выдачи полиса.

Споры по медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции. При рассмотрении исков о возмещении вреда, причиненного здоровью застрахованного лица в случае некачественного оказания бесплатной медицинской помощи, как правило, требуется проведение экспертизы. В соответствии со ст.79 ГПК РФ она осуществляется только судебно-экспертными учреждениями.

При несогласии граждан с заключением медицинской экспертизы по их заявлению может производиться независимая медицинская экспертиза, предусмотренная ст.53 Основ законодательства об охране здоровья граждан 1993 г. Экспертиза признается независимой, если эксперт не находится в служебной или иной зависимости от учреждения или комиссии, производивших медицинскую экспертизу, а также от органов, учреждений, должностных лиц и граждан, заинтересованных в результатах независимой экспертизы. При производстве независимой медицинской экспертизы гражданам предоставляется право выбора экспертного учреждения и экспертов. В конфликтных случаях окончательное решение по заключению медицинской экспертизы выносится судом.

Однако в настоящее время независимая экспертиза проводится лишь в рамках патолого-анатомической экспертизы и военно-врачебной экспертизы. Несмотря на то, что Основы предусматривают принятие Правительством РФ Положения о независимой экспертизе, оно до сих пор не принято.

Такая ситуация, безусловно, не способствует созданию эффективной системы контроля качества медицинской помощи со стороны СМО.

Студенты должны хорошо изучить организационный механизм функционирования ОМС, знать права и обязанности субъектов ОМС, виды и особенности договоров, заключаемых в системе ОМС.

Оплата медицинской помощи по родовому сертификату

Родовый сертификат является документом, на основании которого Фонд социального страхования РФ производит оплату медицинских услуг, оказанных женщине в период беременности и родов, а также диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни.

Родовый сертификат выдается беременной женщине при сроке беременности свыше 30 недель государственным или муниципальным учреждением здравоохранения, оказывающим услуги по специальностям «акушерство и гинекология» и «педиатрия». Женские консультации обеспечиваются сертификатами через территориальные отделения ФСС. Сертификаты являются документами строгой отчетности и должны храниться в специальных помещениях или сейфах.

Оплата медицинской помощи по родовому сертификату производится за счет средств, перечисляемых ФСС РФ из бюджета Федерального фонда ОМС.

Медицинская помощь, оказанная женщине женской консультацией в период беременности, оплачивается в размере 3000 руб., родильным домом в период родов – в размере 6000 руб. за каждую женщину. Диспансерное наблюдение новорожденного ребенка оплачивается за первые и за вторые шесть месяцев.

Не подлежат оплате услуги в случаях:

• постановки на учет в женскую консультацию при сроке беременности свыше 12 недель;
• смерти матери и (или) ребенка в период нахождения в родильном доме (за исключением случаев смерти одного или нескольких детей при рождении двойни и более детей, в случае сохранения жизни матери и хотя бы одного ребенка);
• смерти ребенка в течение первого года жизни и в других случаях, установленных приказом Минздравсоцразвития РФ от 15.01.2007 г. № 33.

Обеспечение лекарствами

Лекарственная помощь может предоставляться бесплатно и со скидкой. Круг лиц, имеющих право на бесплатное и льготное обеспечение лекарствами и изделиями медицинского назначения, установлен федеральными законами: от 17.07.1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», от 24.11.1995 г. № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации», от 15.01.1993 г. № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» и др.

В соответствии с Порядком предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан, утвержденным приказом Минздравсоцразвития от 29.12.2004 г. № 328, за получением необходимых лекарственных средств граждане должны обращаться в лечебно-профилактические учреждения, оказывающие первичную медико-санитарную помощь. На них заводится Медицинская карта амбулаторного больного с литерой «Л» и указанием страхового номера индивидуального лицевого счета.

Врач выписывает рецепт на лекарства, предусмотренные Перечнем лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) бесплатно. При лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.

В случае временного отсутствия выписанных лекарств аптека должна в течение 10 рабочих дней организовать отсроченное обслуживание пациента включить его в лист ожидания или обеспечить его аналогичным лекарственным средством, предусмотренным Перечнем лекарственных средств, по новому рецепту.

Санаторно-курортное лечение

Санаторно-курортное лечение является одним из видов социального обеспечения. Право на бесплатное или льготное (со скидкой) предоставление путевок в санаторно-курортные учреждения имеют только те категории граждан, круг которых определен нормативными правовыми актами (например, инвалиды и участники Великой Отечественной войны, лица, занятые на работах с химическим оружием, и др.).

Порядок обеспечения путевками зависит от цели санаторно-курортного лечения – профилактика заболеваний или долечивание непосредственно после стационарного лечения заболеваний, указанных в Перечне, утвержденном постановлением Правительства РФ от 21.04.2001 г. № 309. К таким заболеваниям относятся острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, сахарный диабет и др.

Санаторно-курортные учреждения должны иметь лицензии на осуществление медицинской деятельности и сертификаты соответствия на питание.

Путевки на санаторно-курортное лечение приобретаются работодателями (страхователями) на основании заявлений работников при наличии у них медицинских заключений, выданных учреждениями здравоохранения.

Страхователь производит полную или частичную оплату стоимости путевки на санаторно-курортное лечение работников и членов их семей исходя из расчета стоимости и продолжительности пребывания в санаторно-курортном учреждении одного человека в сутки, установленной федеральным законом о бюджете ФСС на соответствующий год, в пределах ассигнований на эти цели, установленных региональным отделением ФСС.

Расходы на оплату стоимости путевок на санаторно-курортное лечение сверх норм, установленных ФЗ о бюджете ФСС на соответствующий год, осуществляются страхователем за счет других источников.

Выдача работникам путевок за счет средств обязательного социального страхования производится не чаще одного раза в год на основании решения комиссии (уполномоченного) по социальному страхованию. Указанная комиссия образуется из представителей работодателя, профсоюзов и иных уполномоченных работниками представительных органов.

Путевка в санатории для детей с родителями выдается работающему родителю для совместного лечения с ребенком в возрасте от 4 до 15 лет.

Работающие инвалиды первой группы имеет право на получение второй путевка для сопровождающего лица, которая подлежит оплате в таком же порядке, как и путевка для инвалида.

Путевки на санаторно-курортное лечение заполняются и выдаются бухгалтерией страхователя. После лечения работник обязан вернуть страхователю отрывной талон к путевке.

Путевки на долечивание приобретаются региональными отделениями ФСС по договорам со специализированными санаториями и передаются органам (или учреждениям) здравоохранения в соответствии с их заявками. Учреждения здравоохранения выдают их бесплатно работникам, находящимся на лечении.

Средства обязательного социального страхования, израсходованные на оплату полной или частичной стоимости путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление для работников и членов их семей с нарушением установленного порядка, региональными отделениями Фонда к зачету не принимаются.

В соответствии с ФЗ от 21.07.2007 г. № 183 «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» Фонд осуществляет оплату стоимости путевок в санаторно-курортные учреждения, расположенные на территории РФ. Срок пребывания в санаторно-курортном учреждении не может превышать 21 дня, а для больных с заболеваниями спинного и головного мозга – 42 дней. Кроме того, отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, за счет средств ФСС оплачивается стоимость проезда на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, если путевка предоставлена за счет средств федерального бюджета.

Стоимость одного дня пребывания в санаторно-курортном учреждении определяется по правилам, утверждаемым в порядке, определяемом Правительством РФ. В районах и местностях, в которых применяются районные коэффициенты к заработной плате, стоимость одного дня устанавливается с учетом этих коэффициентов.