Страховое обеспечение в связи с несчастными случаями на производстве и профессиональными заболеваниями

Общая характеристика обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Условия и порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью работника при исполнении трудовых обязанностей регулируются Федеральным законом от 24.07.1998 г. № 125 «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и другими нормативными актами.

Субъектами данного вида страхования выступают:

• страхователь (работодатель или иное лицо, обязанное платить взносы);
• страховщик (Фонд социального страхования);
• застрахованное (работник или иное лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию).

Объектом обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются имущественные интересы застрахованных лиц и членов их семей, связанные с утратой здоровья, профессиональной трудоспособности либо смертью вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Несчастный случай на производстве – это событие, произошедшее на территории работодателя (страхователя) или за ее пределами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте работодателя (страхователя), в результате которого застрахованный работник получил увечье или иное повреждение здоровья. Студентам следует обратить внимание на то, что несчастным случаем признается только такое событие, которое повлекло необходимость перевода застрахованного работника на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Профессиональное заболевание – это хроническое или острое заболевание, являющееся результатом воздействия вредного производственного фактора и повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Под профессиональной трудоспособностью понимают способность человека к выполнению работы определенной квалификации, объема и качества. А степень утраты профессиональной трудоспособности представляет собой выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность после наступления страхового случая.

Страховым случаем признается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Основными принципами этого вида страхования являются:

• гарантированность права на страховое обеспечение;
• экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости;
• обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих работников по трудовому договору;
• обязательность уплаты страховых взносов;
• дифференциация тарифов взносов в зависимости от класса профессионального риска, т.е. от соотношения уровня производственного травматизма, профессиональной заболеваемости и расходов на страховое обеспечение, сложившееся по видам экономической деятельности.

Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет обязательных страховых взносов страхователей, штрафов и пени, а также иных поступлений, не противоречащих законодательству РФ. Указанные средства отражаются отдельными строками в доходной и расходной частях бюджета Фонда социального страхования РФ (ФСС), утверждаемого федеральным законом. Как и средства других внебюджетных фондов, они являются федеральной собственностью и изъятию не подлежат.

Тарифы страховых взносов дифференцируются по классам профессионального риска и утверждаются федеральным законом. В настоящее время виды экономической деятельности разделены на 32 класса профессионального риска. Размер страхового тарифа повышается от 0,2% начисленной оплаты труда (дохода) по всем основаниям или суммы вознаграждения по гражданско-правовым договорам для первого класса профессионального риска до 8,5% для 32 класса профессионального риска.

Страховщик (ФСС) может устанавливать скидки или надбавки к тарифу страхового взноса. Размер скидки или надбавки зависит от состояния охраны труда и не может превышать 40% страхового тарифа для соответствующего класса профессионального риска.

В случае несвоевременной уплаты страховых взносов взыскивается пени за каждый календарный день просрочки уплаты страховых взносов. Начисление пеней не производится, если страхователь подтвердит, что не мог погасить недоимку в силу приостановления операций по его счетам в банке или наложения ареста на его имущество, а также в период действия отсрочки (рассрочки) погашения сумм задолженности по страховым взносам, установленной ФСС.

Пени определяются в процентах от недоимки. Процентная ставка пеней устанавливается в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ, действовавшей на момент образования недоимки. Недоимкой признается сумма страховых взносов, не уплаченная в установленный срок.

Неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов, помимо начисления пени, влечет взыскание штрафа в размере 20% от суммы страховых взносов, а при наличии умысла размер штрафа увеличивается до 40%. Несвоевременное представление страхователем отчетности или ее непредставление наказывается штрафом в размере 1000 руб., повторное совершение указанных нарушений в течение календарного года – в размере 5000 руб.

Привлечение страхователя к ответственности осуществляется страховщиком в порядке, установленном Налоговым кодексом РФ для налоговых правонарушений.

Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

• лица, выполняющие работу на основании трудового договора;
• осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду

Лица, выполняющие работу и оказывающие услуги по гражданско-правовым договорам, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если обязанность по уплате страховых взносов предусмотрена в договоре.

Право застрахованного лица на страховое обеспечение возникает со дня наступления страхового случая.

Право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного лица имеют:

• нетрудоспособные лица, состоявшие на его иждивении или имевшие право на получение от него содержания;
• ребенок, родившийся после его смерти;
• один из родителей, супруг (супруга) или другой член семьи независимо от трудоспособности, если он не работает и занят уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего, не достигшими возраста 14 лет либо старше этого возраста, но нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
• иждивенцы умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет после его смерти.

Иждивение несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

В случае смерти застрахованного лица страховые выплаты получают:

• несовершеннолетние – до достижения возраста 18 лет;
• учащиеся – до окончания учебы по очной форме обучения, но не более чем до 23 лет;
• женщины в возрасте 55 лет и мужчины 60 лет и старше- пожизненно;
• инвалиды – на период установления инвалидности;
• один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи, не работающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями и сестрами умершего, – до достижения ими возраста 14 лет либо изменения состояния здоровья.

Студенты должны понимать цели и задачи этого вида страхования, знать принципы его осуществления, круг лиц, охваченных страхованием на случай наступления указанных социальных рисков, усвоить содержание основных понятий – «несчастный случай на производстве», «профессиональное заболевание», «страховой случай», «страховое обеспечение» и др.

Права и обязанности субъектов страхования.

Субъекты этого вида страхования, как и субъекты других видов социального страхования, наделены правами и обязанностями, которые студенты должны знать и уметь разъяснять.

Застрахованное лицо имеет право на:

• страховое обеспечение;
• участие в расследовании страхового случая, в том числе с участием профсоюзного органа либо своего доверенного лица;
• обжалование акта о расследовании страхового случая в государственную инспекцию труда, профсоюзные органы и в суд;
• защиту своих прав и законных интересов;
• бесплатное обучение безопасным методам и приемам работы без отрыва от производства, а также с отрывом от производства, с сохранением среднего заработка и оплатой командировочных расходов;
• обращение в лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения и учреждения медико-социальной экспертизы по вопросам медицинского освидетельствования и переосвидетельствования;
• получение от страхователя и страховщика бесплатной информации о своих правах и обязанностях и др.

Застрахованные лица обязаны:

• соблюдать правила и инструкции по охране труда;
• извещать страховщика об изменении местожительства или места работы, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера страхового обеспечения или утрату права на его получение;
• выполнять рекомендации по медицинской, социальной и профессиональной реабилитации, проходить медицинские освидетельствования и переосвидетельствования в установленные сроки.

Страхователь имеет право участвовать в установлении ему надбавок и скидок к страховому тарифу, требовать привлечения органа исполнительной власти по труду к проверке правильности утвержденных ему размеров страхового тарифа и др.

К основным обязанностям страхователя относятся:

• своевременная регистрация в качестве страхователя;
• своевременная и полная уплата страховых взносов;
• создание безопасных условий труда, предотвращение наступления страховых случаев;
• обучение застрахованных лиц безопасным методам и приемам работы;
• извещение страховщика о наступлении страхового случая в течение суток;
• предоставление застрахованному лицу заверенных копий документов, необходимых для назначения страхового обеспечения, и другие.

Среди прав страховщика необходимо назвать:

• установление надбавок и скидок к страховому тарифу;
• участие в расследовании страховых случаев, освидетельствовании, переосвидетельствовании застрахованного лица в учреждении медико-социальной экспертизы;
• проверка информации о страховых случаях в организациях любой организационно-правовой формы и др.

Помимо указанных выше прав, страховщик обязан регистрировать страхователей, осуществлять сбор страховых взносов, выплачивать страховое обеспечение, разъяснять субъектам страхования их права и обязанности, хранить конфиденциальность полученных сведений о страхователе и застрахованных лицах, формировать страховые резервы и др.

Страхователь несет ответственность за достоверность представляемых страховщику сведений, необходимых для назначения страхового обеспечения. Если страхователь указал недостоверные сведения, то понесенные страховщиком расходы не засчитываются в счет уплаты страховых взносов.

В случае сокрытия или недостоверности сведений, представленных для подтверждения права на получение страхового обеспечения, виновные лица обязаны возместить страховщику выплаченные суммы добровольно или на основании решения суда.

Студентам следует твердо усвоить права и обязанности субъектов рассматриваемого вида социального страхования, процедуру расследования несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, знать, за какие правонарушения субъекты могут быть привлечены к ответственности и в каком объеме.

Виды и размеры страхового обеспечения

Страховое обеспечение представляет собой возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного в результате наступления несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Видами страхового обеспечения являются:

• пособие по временной нетрудоспособности;
• единовременная страховая выплата;
• ежемесячные страховые выплаты;
• оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая в соответствии с индивидуальной программой реабилитации.

К дополнительным расходам относятся затраты на лечение, приобретение лекарств, изделий медицинского назначения, посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход, проезд застрахованного и сопровождающего его лица для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (санаторно-курортного лечения, получения специального транспортного средства, заказа, примерки, ремонта, замены протезов), профессиональное обучение (переобучение) и др.

Условия, размеры и порядок оплаты таких расходов определены Правительством РФ от 15.05.2006 г. № 286.

Возмещение застрахованному лицу морального вреда осуществляется страхователем в соответствии с нормами гражданского права.

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности до выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством РФ о пособиях по временной нетрудоспособности.

Единовременные страховые выплаты назначаются пострадавшему, если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы он утратил профессиональную трудоспособность в результате наступления страхового случая, а его иждивенцам – в случае его смерти.

Федеральным законом от 21.07.2007 г. № 183 «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2008 год и на плановый период 2009 и 2010 годов» установлено, что в 2008 г. размер единовременной страховой выплаты определяется в соответствии со степенью утраты профессиональной трудоспособности застрахованного исходя из суммы 50900руб., в 2009 г. – 53500руб., 2010 г. – 56700 руб. Нетрудоспособным иждивенцам умершего, имеющим право на страховое обеспечение, единовременная выплата назначается в максимальной сумме.

В местностях, где применяются районные коэффициенты к заработной плате, размер единовременной выплаты определяется с учетом этих коэффициентов.

Степень утраты застрахованным профессиональной трудоспособности устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы в соответствии с Правилами установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства РФ от 16.10.2000 г. № 789.

Ежемесячные страховые выплаты предоставляются в течение всего периода стойкой утраты профессиональной трудоспособности, а в случае смерти застрахованного лица его нетрудоспособным иждивенцам: несовершеннолетним до достижения 18 лет, учащимся – до 23 лет, пенсионерам – пожизненно, инвалидам – на срок установления инвалидности.

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднемесячного заработка застрахованного, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. При этом учитываются все виды оплаты труда по основному месту работы и по совместительству, вознаграждение по гражданско-правовым договорам и авторский гонорар, на которые начислены страховые взносы. В местностях, где установлены районные коэффициенты, процентные надбавки к заработной плате, размер ежемесячной страховой выплаты повышается на соответствующий коэффициент.

Среднемесячный заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка с учетом премий за 12 месяцев работы, повлекшей повреждение здоровья и предшествовавшей месяцу, в котором произошел несчастный случай или установлен диагноз профессионального заболевания, на 12.

Если работа продолжалась менее 12 месяцев, то среднемесячный заработок исчисляется путем деления общей суммы заработка за фактически проработанное число месяцев, предшествовавших несчастному случаю. Если период работы составил менее одного полного календарного месяца, то ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из условного месячного заработка. При этом сумма заработка делится на число проработанных дней, а частное от деления умножается на число рабочих дней в месяце, исчисленное в среднем за год. Не полностью отработанные месяцы заменяются полностью отработанными.

Несовершеннолетним страховая выплата исчисляются из среднего заработка, но не может быть меньше величины прожиточного минимума для трудоспособного населения в целом по РФ.

При невозможности получения документа о размере заработка размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли для данной профессии и сходных условий труда. Данные о размерах тарифных ставок (должностных окладов) работников предоставляются органами по труду субъектов РФ.

Нетрудоспособным иждивенцам умершего ежемесячная страховая выплата исчисляется исходя из его среднемесячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих права на получение страховых выплат.

Если при расследовании страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного лица содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячной страховой выплаты уменьшается в зависимости от степени вины, но не более чем на 25%. Степень вины определяется комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или в акте о профессиональном заболевании.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Максимальный размер ежемесячной страховой выплаты устанавливается федеральным законом о бюджете ФСС РФ на финансовый год. В соответствии с ФЗ от 21.07.2007 г. № 183 максимальный размер составляет в 2008 г. – 39100 руб., в 2009 г. – 41000 руб., в 2010 г. 43500 руб. в месяц. При назначении страховых выплат по нескольким страховым случаям, а также нескольким лицам ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховой выплаты.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете ФСС РФ на соответствующий финансовый год.

Студентам необходимо уметь рассчитывать размеры страхового обеспечения с учетом степени утраты профессиональной трудоспособности и вины застрахованного лица.

Процедура назначения страхового обеспечения

Страховое обеспечение назначается со дня подачи в территориальное отделение ФСС заявления со всеми необходимыми документами. При направлении заявления по почте днем обращения считается дата его отправления.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику независимо от срока давности страхового случая.

Медицинское освидетельствование производится территориальным бюро МСЭ на основании обращения страховщика, страхователя или самого застрахованного либо по определению суда при представлении акта о несчастном случае на производстве или акта о профессиональном заболевании. Заключение учреждения медико-социальной экспертизы может быть обжаловано в суд.

Уклонение застрахованного лица от переосвидетельствования в установленные сроки влечет утрату права на страховое обеспечение.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются за весь период утраты профессиональной трудоспособности, за исключением периода получения пособия по временной нетрудоспособности.

Перерасчет суммы страховой выплаты производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили соответствующие обстоятельства.

Требования о назначении и выплате страхового обеспечения, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на них, удовлетворяются не более чем за три года, предшествовавшие обращению.

К заявлению о назначении страхового обеспечения должны быть приложены следующие документы или их заверенные копии:

• акт о несчастном случае на производстве или акт о профессиональном заболевании;
• справка о среднемесячном заработке застрахованного лица;
• заключение БМСЭ о степени утраты профессиональной трудоспособности;
• заключение БМСЭ о необходимых видах социальной, медицинской и профессиональной реабилитации;
• гражданско-правовой договор, предусматривающий уплату страховых взносов;
• трудовая книжка;
• свидетельство о смерти;
• справка жилищно-эксплуатационного органа, а при его отсутствии органа местного самоуправления о составе семьи умершего;
• извещение лечебно-профилактического учреждения об установлении заключительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания (отравления);
• заключение центра профессиональной патологии о наличии профессионального заболевания;
• документ, подтверждающий, что один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи умершего кормильца занят уходом за его детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими 14 лет, не работает;
• справка учебного заведения о том, что имеющий право на получение страховых выплат член семьи умершего учится по очной форме обучения;
• документы, подтверждающие расходы на осуществление социальной, медицинской и профессиональной реабилитации;
• заключение БМСЭ о связи смерти с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием и другие документы.

Перечень документов, необходимых для назначения страхового обеспечения, определяется страховщиком для каждого страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее 10 дней (в случае смерти застрахованного – не позднее 2 дней) со дня подачи заявления со всеми необходимыми документами.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения страхового обеспечения, при отсутствии документов устанавливаются судом.

В случае смерти застрахованного лица единовременная страховая выплата производится равными долями супруге (супругу) умершего (умершей) и другим лицам, имевшим на день его смерти право на получение единовременной страховой выплаты.

Выплата страхового обеспечения производится страховщиком, за исключением пособия по временной нетрудоспособности, оплаты санаторно-курортной путевки и проезда к месту отдыха и обратно, которые предоставляются страхователем в счет начисленных страховых взносов.

Единовременная страховая выплата производится не позднее одного месяца со дня назначения, а в случае смерти застрахованного – в двухдневный срок со дня представления страхователем всех необходимых документов. Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

При задержке выплат за каждый день просрочки начисляется пеня в размере 0,5% от невыплаченной суммы.

Студенты должны знать процедуру назначения страхового обеспечения и перечень документов, необходимых для этого.