Возмещение вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Возмещение вреда от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний осуществляется в рамках системы обязательного социального страхования.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний является самостоятельным видом обязательного социального страхования – важнейшей централизованной организационно-правовой формы социального обеспечения.

Основой формирования нормативно-правовой базы для данного вида обязательного социального страхования является Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве.

Обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний предусматривает:

1. обеспечение социальной защиты лиц, застрахованных по данному виду обязательного социального страхования;
2. возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованных лиц, путем предоставления различных видов обеспечения по страхованию.

Объектом обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются имущественные интересы физических лиц, которые связаны с утратой ими здоровья, профессиональной трудоспособности вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания.

Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве определяет основные принципы данного вида обязательного социального страхования, среди которых определяющим является принцип гарантированности права застрахованных на обеспечение по страхованию. Остальные принципы направлены на обеспечение принципа гарантированности: а) экономическая заинтересованность субъектов страхования в улучшении условий и повышении безопасности труда, снижении производственного травматизма и профессиональной заболеваемости; б) обязательность регистрации в качестве страхователей всех лиц, нанимающих (привлекающих к труду) работников, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний; в) обязательность уплаты страхователями страховых взносов; г) дифференцированность страховых тарифов в зависимости от класса профессионального риска.

Закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве определяет ключевые понятия, относящиеся к данному виду обязательного социального страхования (табл. 8.1).

Таблица 8.1. Основные понятия в системе обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве

Степень утраты профессиональной трудоспособности выражается в процентах и устанавливается учреждением медико-социальной экспертизы. Порядок установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний определяется Правительством РФ.

Субъектами отношений по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний являются застрахованные лица, страхователь и страховщик.

Застрахованными лицами по данному виду обязательного социального страхования являются граждане РФ, а также иностранные граждане и лица без гражданства, если иное не предусмотрено федеральным законом или международным договором РФ.

Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат физические лица, которые:

1. выполняют работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;
2. осуждены к лишению свободы и привлекаются к труду страхователем.

Физические лица, которые выполняют работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы на данный вид обязательного социального страхования.

Застрахованные лица по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний имеют следующие права и обязанности, перечисленные в табл. 8.2.

Таблица 8.2. Права и обязанности застрахованных лиц

В формировании правовой и финансовой базы обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний важную роль играют законы, определяющие порядок установления тарифов страховых взносов на данный вид обязательного социального страхования. Поскольку это самостоятельный вид обязательного социального страхования, он имеет обособленный финансовый источник, из которого осуществляется предоставление страхового обеспечения.

Средства на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний формируются за счет обязательных страховых взносов страхователей.

Страховые тарифы устанавливаются федеральным законом и дифференцируются по классам профессионального риска. Страховые взносы уплачиваются вне зависимости от других взносов на социальное страхование и включаются в себестоимость произведенной продукции.

Размер тарифа страховых взносов, уплачиваемых страхователями, зависит от вида экономической деятельности и класса профессионального риска, к которому эта деятельность отнесена.

Правила отнесения видов экономической деятельности к классу профессионального риска утверждаются в порядке, определяемом Правительством РФ.

Важным законом, определяющим размеры конкретных выплат по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, является ежегодно принимаемый федеральный закон о бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий год.

Право на обеспечение по страхованию

Лица, имеющие право на обеспечение по страхованию

Право на обеспечение по страхованию имеют лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Право застрахованных лиц на обеспечение по страхованию возникает со дня наступления страхового случая.

Страховой случай – факт повреждения здоровья застрахованного лица вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, вследствие которого страховщик обязан предоставить обеспечение по страхованию.

Право на обеспечение по страхованию имеют нетрудоспособные члены семьи застрахованного лица в случае его смерти в результате наступления страхового случая, если эти нетрудоспособные лица состояли на иждивении умершего или имели ко дню его смерти право на получение от него содержания. Иждивенство несовершеннолетних детей предполагается и не требует доказательств.

К числу нетрудоспособных лиц, имеющих право на обеспечение по страхованию в связи со смертью застрахованного лица от указанных причин, также относятся:

1. ребенок умершего, родившийся после его смерти;
2. один из родителей, супруг либо другой член семьи независимо от его трудоспособности, который не работает и занят уходом за состоявшими на иждивении умершего его детьми, внуками, братьями и сестрами, которые не достигли возраста 14 лет либо хотя и достигли указанного возраста, но признаны нуждающимися по состоянию здоровья в постороннем уходе;
3. лица, состоявшие на иждивении умершего, ставшие нетрудоспособными в течение пяти лет со дня его смерти.

Право на обеспечение по страхованию в случае смерти застрахованного лица в результате наступления страхового случая может быть предоставлено по решению суда нетрудоспособным лицам, которые при жизни застрахованного имели заработок, в том случае, когда часть заработка застрахованного лица являлась их постоянным и основным источником средств к существованию.

Виды обеспечения по страхованию

Обеспечение по страхованию – это страховое возмещение в виде денежных сумм, выплачиваемых либо компенсируемых страховщиком застрахованному лицу или лицам, имеющим на это право.

Обеспечение по страхованию осуществляется в виде:

1. пособия по временной нетрудоспособности;
2. единовременной страховой выплаты;
3. ежемесячной страховой выплаты;
4. оплаты дополнительных расходов.

Эти страховые выплаты предоставляются лицам, перечисленным в табл. 8.3.

Таблица 8.3. Субъекты – получатели различных видов обеспечения по страхованию

Оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного лица, осуществляется страховщиком при определенных условиях (табл. 8.4).

Таблица 8.4. Виды реабилитационных мероприятий, по которым проводится оплата дополнительных расходов

При задержке страхователем производимых им выплат пособий по временной нетрудоспособности, назначаемых в связи со страховым случаем, более чем на один календарный месяц указанные выплаты по заявлению застрахованного производятся страховщиком.

Условия, размеры и порядок оплаты дополнительных расходов определяются Правительством РФ.

В законодательстве закреплено право выбора оснований предоставления страхового обеспечения. Если застрахованный одновременно имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с Законом об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве, иными законами и нормативно-правовыми актами РФ, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.

Утраченный заработок в части оплаты труда по гражданско-правовому договору, в соответствии с которым не предусмотрена обязанность уплаты работодателем страховых взносов страховщику, и в части выплаты авторского гонорара, на который не начислены страховые взносы, а также моральный вред, причиненный в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, возмещается застрахованному лицу причинителем вреда.

Размеры страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием

Размер пособия по временной нетрудоспособности

Пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Размер пособия по временной нетрудоспособности составляет 100 % его среднего заработка, исчисленного в соответствии с законодательством РФ о пособиях по временной нетрудоспособности.

Размер единовременной страховой выплаты

Единовременные и ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются:

1. застрахованному лицу, если по заключению учреждения медико-социальной экспертизы результатом наступления страхового случая стала утрата им профессиональной трудоспособности;
2. лицам, имеющим право на их получение, если результатом наступления страхового случая стала смерть застрахованного лица.

При исчислении страховых выплат не влекут уменьшения их размера все пенсии, пособия и иные подобные выплаты, назначенные застрахованному лицу как до, так и после наступления страхового случая.

В счет страховых выплат не засчитывается также заработок, полученный застрахованным лицом после наступления страхового случая.

Размер единовременной страховой выплаты определяется:

• в соответствии со степенью утраты застрахованным лицом профессиональной трудоспособности;
• исходя из максимальной суммы, установленной федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год.

В случае смерти застрахованного лица единовременная страховая выплата устанавливается в размере, равном указанной максимальной сумме.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, размер единовременной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов.

Размер ежемесячной страховой выплаты

Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка застрахованного лица, исчисленная в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности.

При расчете размера утраченного застрахованным заработка учитываются все виды оплаты его труда как по месту его основной работы, так и по совместительству, на которые начисляются страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Суммы вознаграждений по гражданско-правовым договорам и суммы авторских гонораров учитываются, если с них предусматривалась уплата страховых взносов страховщику.

За период временной нетрудоспособности или отпуска по беременности и родам учитываются выплаченные по указанным основаниям пособия.

В местностях, где установлены районные коэффициенты, размер ежемесячной страховой выплаты определяется с учетом этих коэффициентов.

Среднемесячный заработок застрахованного исчисляется путем деления на 12 общей суммы его заработка (с учетом премий, начисленных в расчетном периоде) за 12 месяцев повлекшей повреждение здоровья работы, предшествовавших месяцу в котором:

• с ним произошел несчастный случай на производстве;
• установлен диагноз профессионального заболевания;
• или (по выбору застрахованного) установлена утрата (снижение) его профессиональной трудоспособности.

При подсчете среднемесячного заработка не полностью проработанные застрахованным месяцы заменяются предшествующими полностью проработанными месяцами либо исключаются в случае невозможности их замены.

При наступлении страхового случая по причине профессионального заболевания по желанию застрахованного лица средний месячный заработок может быть подсчитан за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей такое заболевание.

Ежемесячные страховые выплаты застрахованному, не достигшему возраста 18 лет, исчисляются из его среднего заработка, но не менее установленной по закону величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если страховой случай наступил после окончания срока действия трудового договора, по желанию застрахованного учитывается его заработок до окончания срока действия указанного договора либо обычный размер вознаграждения работника его квалификации в данной местности, но не менее установленной в соответствии с законом величины прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по Российской Федерации.

Если в заработке застрахованного до наступления страхового случая произошли устойчивые изменения, улучшающие его имущественное положение (повышена заработная плата по занимаемой должности; он переведен на более высокооплачиваемую работу; поступил на работу после окончания учебного учреждения по очной форме обучения и в других случаях, когда доказана устойчивость изменения или возможности изменения оплаты труда застрахованного), при подсчете его среднего месячного заработка учитывается только заработок, который он получил или должен был получить после соответствующего изменения.

При невозможности получения документа о размере заработка застрахованного сумма ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из тарифной ставки (должностного оклада), установленной в отрасли для данной профессии ко времени обращения за страховыми выплатами.

После представления документа о размере заработка сумма ежемесячной страховой выплаты пересчитывается с месяца, следующего за месяцем, в котором были представлены соответствующие документы.

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, размер ежемесячной страховой выплаты исчисляется исходя из его среднего месячного заработка за вычетом долей, приходящихся на него самого и трудоспособных лиц, состоявших на его иждивении, но не имеющих право на получение страховых выплат.

Для определения размера ежемесячных страховых выплат каждому лицу, имеющему право на их получение, общий размер указанных выплат делится на число лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного.

Исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев:

• изменения степени утраты профессиональной трудоспособности;
• изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного;
• индексации ежемесячной страховой выплаты.

Размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования РФ на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством РФ.

Федеральным законом о бюджете Фонда социального страхования РФ на очередной финансовый год устанавливается максимальный размер ежемесячной страховой выплаты. Федеральным законом от 30 ноября 2011 г. № 372-ФЗ «О бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов» установлены:

• максимальная сумма, из которой исчисляется размер единовременной страховой выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Она составляет в 2012 г. 72 701,2 руб.;
• максимальный размер ежемесячной страховой выплаты, который не может превышать в 2012 г. 55 900 руб.

При назначении страховых выплат застрахованному по нескольким страховым случаям ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховой выплаты.

При назначении страховых выплат лицам, имеющим право на их получение в связи со смертью застрахованного, ограничение максимальным размером применяется к общей сумме страховых выплат, назначенных в связи со смертью застрахованного.

По общему правилу при наступлении страховых случаев, подтвержденных в установленном порядке, отказ в возмещении вреда не допускается. Однако законодательством предусмотрен учет вины застрахованного лица при определении размера ежемесячных страховых выплат.

Если при расследовании страхового случая комиссией по расследованию страхового случая установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, размер ежемесячных страховых выплат уменьшается соответственно степени вины застрахованного, но не более чем на 25 %. Степень вины застрахованного устанавливается комиссией по расследованию страхового случая в процентах и указывается в акте о несчастном случае на производстве или профессиональном заболевании.

Размер ежемесячных страховых выплат не может быть уменьшен в случае смерти застрахованного лица.

Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит.

Назначение, перерасчет и выплата страхового обеспечения

Назначение и выплата застрахованному лицу пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием производятся в порядке, установленном законодательством РФ для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности.

Днем обращения за обеспечением по страхованию считается день подачи страховщику застрахованным, его доверенным лицом или лицом, имеющим право на получение страховых выплат, заявления на получение обеспечения по страхованию.

При направлении указанного заявления по почте днем обращения за обеспечением по страхованию считается дата его отправления.

Застрахованный, его доверенное лицо или лицо, имеющее право на получение страховых выплат, вправе обратиться к страховщику с заявлением на получение обеспечения по страхованию независимо от срока давности страхового случая.

Единовременные страховые выплаты выплачиваются:

• застрахованным лицам не позднее одного календарного месяца со дня назначения указанных выплат;
• лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти застрахованного), – в двухдневный срок со дня представления страхователем страховщику всех документов, необходимых для назначения таких выплат.

Ежемесячные страховые выплаты назначаются и выплачиваются:

1) застрахованному лицу – за весь период утраты им профессиональной трудоспособности с того дня, с которого учреждением медико-социальной экспертизы установлен факт утраты застрахованным профессиональной трудоспособности, исключая период, за который застрахованному лицу было назначено пособие по временной нетрудоспособности;

2) лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти застрахованного), – в установленные законом периоды.

Страховые выплаты в случае смерти застрахованного лица выплачиваются нетрудоспособным членам семьи, имеющим право на страховые выплаты (табл. 8.5).

Таблица 8.5. Нетрудоспособные члены семьи, имеющие право на страховые выплаты

Лицам, имеющим право на получение страховых выплат в связи со смертью застрахованного, единовременная страховая выплата и ежемесячные страховые выплаты назначаются со дня его смерти, но не ранее приобретения права на получение страховых выплат.

При наступлении обстоятельств, влекущих перерасчет суммы страховой выплаты, такой перерасчет производится с месяца, следующего за месяцем, в котором наступили указанные обстоятельства.

Требования о назначении и выплате обеспечения по страхованию, предъявленные по истечении трех лет с момента возникновения права на получение этих выплат, удовлетворяются за прошлое время не более чем за три года, предшествовавшие обращению за обеспечением по страхованию.

Документы, необходимые для назначения страхового обеспечения

Назначение обеспечения по страхованию осуществляется страховщиком на основании:

а) заявления застрахованного, его доверенного лица или лица, имеющего право на получение страховых выплат, на получение обеспечения по страхованию;

б) документов (их заверенных копий), представляемых страхователем (застрахованным).

В таблице 8.6 перечислены документы, представляемые страхователем.

Таблица 8.6. Характер сведений, подтверждаемых документами и их виды

Перечень документов для назначения обеспечения по страхованию определяется страховщиком для каждого страхового случая.

Решение о назначении или об отказе в назначении страховых выплат принимается страховщиком не позднее десяти дней, а в случае смерти застрахованного – не позднее двух дней со дня поступления заявления на получение обеспечения по страхованию и всех необходимых документов (их заверенных копий) по определенному им перечню.

Задержка страховщиком принятия в установленный срок решения о назначении или об отказе в назначении страховых выплат рассматривается как отказ в назначении страховых выплат.

Заявление на получение обеспечения по страхованию и документы, на основании которых назначено обеспечение по страхованию, хранятся у страховщика.

Факты, имеющие юридическое значение для назначения обеспечения по страхованию в случае отсутствия документов, удостоверяющих наступление страхового случая и необходимых для осуществления обеспечения по страхованию, а также в случае несогласия заинтересованного лица с содержанием таких документов, устанавливаются судом.

В случае смерти застрахованного лица единовременная страховая выплата производится равными долями супругу умершего, а также иным лицам, имевшим на день смерти застрахованного право на получение единовременной страховой выплаты.

Ежемесячные страховые выплаты производятся страховщиком не позднее истечения месяца, за который они начислены.

При задержке страховых выплат в установленные сроки субъект страхования, который должен производить такие выплаты, обязан выплатить застрахованному лицу и лицам, имеющим право на получение страховых выплат, пеню в размере 0,5 % невыплаченной суммы страховых выплат за каждый день просрочки.

Ответственность субъектов страхования

Страхователь несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение возложенных на него обязанностей по своевременной и полной уплате назначенных страховщиком страховых выплат застрахованным.

Страхователь несет ответственность за достоверность представляемых страховщику сведений, необходимых для назначения застрахованным обеспечения по страхованию. В случае недостоверности указанных страхователем сведений излишне понесенные расходы на обеспечение по страхованию в счет уплаты страховых взносов не засчитываются.

Страховщик несет ответственность за неправильность и несвоевременность обеспечения по страхованию застрахованных и лиц, имеющих право на получение страховых выплат.

Застрахованные лица и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, несут ответственность за недостоверность и несвоевременность представления ими страховщику сведений о наступлении обстоятельств, влекущих изменение обеспечения по страхованию, включая изменение размера страховых выплат или прекращение таких выплат.

В случае сокрытия или недостоверности указанных ими сведений, необходимых для подтверждения права на получение обеспечения по страхованию, застрахованные лица и лица, которым предоставлено право на получение страховых выплат, обязаны возместить страховщику излишне понесенные им расходы.

В случае несогласия застрахованного лица, страховщика, страхователя с заключением учреждения медико-социальной экспертизы указанное заключение может быть обжаловано в суд застрахованным, страховщиком, страхователем. Уклонение застрахованного лица без уважительной причины от переосвидетельствования в сроки, установленные учреждением медико-социальной экспертизы, влечет утрату права на обеспечение по страхованию до прохождения им указанного переосвидетельствования.