Принципы биоэтики

Гете говорил, что если кто-то хочет изучать что-нибудь живое, сначала его убивает, а потом разделяет на части.

Успехи естествознания на этом пути обнадеживают настолько, что такой подход распространили и на человека.

Биоэтика — отрасль научного знания в области исследования проблем, непосредственным источником которых является стремительный прогресс биомедицинских наук и технологий. Именно то, что замышляется и делается с единственной и безусловно благой целью — облегчить страдания человека, повысить качество и продолжительность его жизни, оказывается источником проблем. Перечень этих проблем огромен, и мы назовем лишь некоторые из них: проблема эвтаназии, медико-биологических экспериментов на человеке, искусственное оплодотворении и этические проблемы аборта, клонирование и терапия эмбриональными тканями и т.д.

Согласно закону, любое право может быть ограничено только законом, но в условиях активного развития медицины и биотехнологий, оказалось, что права на защиту здоровья с помощью новых средств диагностики и лечения изменяют и ограничивают другие права вокруг достоинства и неприкосновенности личности. Биоэтика — это совокупность этических норм в области охраны здоровья человека, которая работает до закона.

Одновременно с процессом структуризации медицинского права в России начался непосредственно связанный с этим процесс становления и институциализации биоэтики — научной дисциплины и сферы практической деятельности по неформальной регуляции отношений в области медицинского обслуживания. Очевидно, что рассматривать эти процессы изолированно нельзя. Предметом биоэтики является нравственное отношение ко всему живому. Для человека, чье отношение, собственно, и имеется в виду, среди всего живого самым ценным является он сам. Следовательно, отношение к человеку как живому существу является приоритетной ценностью биоэтики. Это и объясняет причины ее возникновения как науки именно в последней трети XX в. Но эти же причины обусловливают и выделение медицинского права в особую отрасль права.

В медицине полем биоэтической регламентации выступают:

взаимоотношения врача и пациента;
взаимоотношения внутри профессиональной группы медицинских работников («по вертикали»: администрация, врачи, средний медперсонал, младший медперсонал);
взаимоотношения между подгруппами медицинских специалистов («по горизонтали»: хирурги — терапевты — онкологи — гинекологи — стоматологи — педиатры — фармацевты и провизоры — работники страховых кампаний и т.д.);
отношения собственности и прибыли в медицинской практике;
отношения к новым научным достижениям и критерии их использования в медицинской практике;
отношения на рынке лекарств;
эстетические нормы медицинской помощи;
отношение медицинских работников к социальным и природным факторам, влияющим на состояние здоровья их пациентов;
принципы обособления данной профессиональной группы в обществе;
отношение к власти и законам, действующим в данном обществе;
моральный статус пациента в отношении своего здоровья и рекомендаций врача.

Биоэтическая регуляция гораздо строже, чем обычная моральная. Высокая степень интегрированности биосоциального пространства человека в эпоху постиндустриального общества предполагает именно такую регуляцию, однако медицинское сообщество еще не осознало до конца ее необходимость.

Можно предположить, что юридическое сообщество также еще не осознало до конца необходимость и уникальность медицинского права. Более того, любой специалист, ознакомившись с представленным выше полем биоэтической регуляции, справедливо заметит, что оно тождественно правовому полю отношений в медицине. Здесь нет противоречия, поскольку любая правовая норма является в то же время нормой морали.

Можно сделать следующий вывод о соотношении моральной, биоэтической и правовой регуляции:

моральная норма не является обязательной и в большинстве случаев не закреплена законом;
в биоэтике нормы обязательны, но не всегда закреплены законом;
в праве нормы обязательны и закреплены законом.

В отличие от других отраслей этики, в биоэтике существуют специально организованные социальные субъекты, которые контролируют выполнение ее норм в медицинской деятельности. Эти социальные субъекты — этические комитеты. Другими словами, один из основных отличительных признаков морали — неформальность санкций — в биомедицинской этике не выражен.

Этические комитеты начали создаваться тогда, когда общество осознало возможность угрозы жизни со стороны научно-технических достижений медицины. Этические комитеты не могли быть созданы и успешно функционировать до появления теоретического обоснования принципов моральной регуляции нового этапа развития медицины — биомедицины. Таким обоснованием явилась биоэтика.

Юридического обоснования для этических комитетов на международном уровне не существует. Этическими принципами, обеспечивающими их деятельность, являются Женевская клятва врачей, Хельсинская декларация и Международная хартия по правам человека — международные документы естественного права. Как правило, национальные этические комитеты (комиссии) создаются распоряжениями главы государства. Решения, принимаемые этическими комитетами, не носят обязательного характера, однако ни одна фармацевтическая компания не принимает решения о начале клинических испытаний без санкции этического комитета. Более того, при решении вопроса о присуждении ученой степени по медицинским наукам ВАК в сложных случаях считает отсутствие справки этического комитета аргументом для отрицательного решения, несмотря на то, что Положением Высшей аттестационной комиссии (ВАК) о присуждении ученых степеней такой документ не предусмотрен в качестве обязательного. Уже есть случаи, когда заключение этического комитета становилось аргументом для прокуратуры в вопросе о возбуждении уголовного дела. Де-юре этические комитеты остаются в поле моральной регуляции, а де-факто они уже приобретают правовой статус.

Международные документы по биомедицинской этике не обладают юридической силой в национальных государствах. Однако присоединение государства к тому или иному документу влечет за собой обязательное закрепление его норм в национальном законодательстве.

Примером в этом отношении является практика присоединения государств к Конвенции по правам человека в биомедицине. Россия, кстати, до сих пор к Конвенции не присоединилась. Возможно, поэтому пакет законов в области медицинского права у нас носит несколько дискретный характер.

В морали лишь некоторые ее нормы, становясь правовыми обычаями, впоследствии интегрируются в закон. В биоэтике существует тенденция интеграции любой (каждой) этической нормы в норму права.

Эмпирически это можно проиллюстрировать на примере судьбы такой правовой (или этической?) нормы, как информированное согласие пациента. С точки зрения общей теории морали врач может выбирать: информировать пациента о перспективах и стратегии лечения или нет. С точки зрения закона он обязан информировать пациента и получать его согласие на лечение. С точки зрения биоэтики — информировать обязан, получить согласие обязан, но объем информации, способ ее предоставления и форма получения согласия зависят уже от свободы выбора врача. Однако в последнее время отсутствие единой формы информированного согласия вызывает все больше трудностей. В разных медицинских организациях (лечебно-профилактических учреждениях) она утверждается по-разному Чаще всего просто заимствуют у тех, кто уже ее применяет, не думая об особенностях лечебного процесса. Вероятно, уже назрела необходимость утвердить такую форму централизованно.

Биоэтика отличается от всех других форм морали своим предметом. Там, где речь идет о жизни и смерти, одних моральных норм не достаточно. Эта сфера человеческого бытия всегда и во все времена, у всех народов описывалась и регулировалась нормами права. Здесь всегда действовали формальные санкции. Другое дело, что закон только очерчивал границы допустимого, за которые медики не имеют права выходить. В эпоху новых биотехнологий, плюралистических обществ и антропологического кризиса эти правовые рамки определяют границы применения биомедицинской этики.

В настоящее время у нас в стране идет процесс институализации биоэтики в правовом поле! Под институалитизацией понимается юридическое оформление социальных субъектов этического регулирования в сфере медицины — этических комитетов, а также формализация некоторых наиболее актуальных этических норм и санкций. Если представить себе происходящие в данной области изменения именно таким образом, получится, что биоэтика — это уже не мораль, но еще не право. Вероятно, в этом и состоит ее основная функция — транслировать нормы морали в правовое поле, отбирать и эксплицировать те этические детерминанты, которые обладают юридическим потенциалом.

Принцип «не навреди». Принцип «не навреди» является старейшим в медицинской этике. Это наиболее важный принцип в деятельности врача, в нем суть врачебной этики Гиппократа. Для раскрытия принципа необходимо определить, что именно понимается под вредом применительно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. Рассматривая позицию с точки зрения врача, следует различать такие формы вреда:

вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается;
вред, вызванный недобросовестностью, злым или корыстным умыслом;
вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или неквалифицированными действиями;
вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями.

Каждая из указанных разновидностей вреда оценивается по-разному. Неоказание помощи в некоторых случаях будет расценено как правонарушение и повлечет за собой юридическую ответственность для специального субъекта (медработника). Например, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Повлиять на тяжесть ответственности могут различные обстоятельства. Например, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее, пациент, которому не была оказана помощь, либо его родственники могут предъявить врачу претензии вплоть до судебного иска. Уголовное законодательство России предусматривает ответственность за неоказание помощи больному лицу, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом по ст. 124 УК Российской Федерации.

Другой вариант, когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В этом случае ответственность может быть в большинстве случаев только моральная.

Вторая разновидность — вред, причиненный вследствие недобросовестности (т.е. ненадлежащего исполнения своих прямых обязанностей) или умышленно, преднамеренно. Причинение такого вреда также повлечет как юридическую ответственность, так и моральное осуждение.

Не вызывает особых затруднений с точки зрения этического анализа вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнять свои обязанности. Само понятие квалификации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание — тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. С другой стороны, может быть высказано мнение, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в моральном отношении.

Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей — это объективно необходимый вред. Сама формулировка уже исключает какую-либо юридическую ответственность. Практически каждое посещение врача несет в себе тот или иной вред для пациента (визит к врачу — это затрата времени, денег, следование предписанному режиму, госпитализация, причинение боли, ампутация и проч.)

Еще одна форма вреда связана с информированием пациента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с сообщением ему правдивой информации.

Вред пациенту может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Раскрытие такой информации является нарушением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях нельзя говорить о том, что данный вред неизбежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту, тем не менее, может быть нанесен вред, который теперь уже оказывается неизбежным, хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, посредством их информирования. (Речь может идти о наличии ВИЧ-инфекции у пациента, серьезных психических отклонений, бесплодия и т.д.). Во всех этих случаях речь идет о причинении пациенту не физического, а морального вреда.

Таким образом, принцип «не навреди» предполагает, что пациент получит от врача некое благо. Поэтому тот неизбежно необходимый вред, который врач может в ходе своей деятельности причинить пациенту, не должен превышать ТОГО блага, которое приобретается в ходе медицинского вмешательства. Важно также, чтобы при выбираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами.

Коротко принцип «не навреди» можно сформулировать так: вред, исходящий от врача, должен быть только вредом объективно неизбежным и минимальным.

Принцип «делай благо». Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, иногда их даже объединяют. Он известен далеко за пределами медицины и является исходным требованием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми.

Принцип «делай благо» не запрет, а норма, которая требует некоторых позитивных действий. Он акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. Имеется в виду любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исправить, будь то боль, страдание, недееспособность, смерть пациента. Наиболее ярким проявлением принципа «делай благо» в медицине является профилактика.

Иногда принцип «делай благо» понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство. Разные этические теории обязанность делать добро обосновывают по-разному. Утилитаристы данную обязанность считают непосредственным следствием принципа пользы: делая добро другим, мы увеличиваем общее количество блага в мире. В деонтологической этике Канта обязанность делать добро является требованием, вытекающим из категорического императива: если ты хочешь, чтобы делание добра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю благо от того, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах.

Целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда были изобретены методы предотвращения таких болезней, как желтая лихорадка или чума, вполне естественным было осуществление позитивных действий, т.е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах.

В целом, то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы, — это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения — предупредить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходится довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже — в случае паллиативной медицины — облегчить боли и страдания умирающего.

Однако проблемы понимания блага все же существуют. Многовековая традиция медицинской практики состоит в том, что в каждом конкретном случае именно врач решает, в чем состоит благо пациента. Такой подход принято называть патерналистским.

Термин «патернализм» чаще используется в социально-политических теориях и характеризует такой тип отношений государства и подданных, либо граждан, при котором государство изначально считает себя безусловным представителем и выразителем их блага и их интересов, не заботясь о выявлении их мнений и интересов. Кант считал сутью патерналистского правительства великодушное ограничение свободы его субъектов, т.е. подданных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспотизм.

Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. В России позиции патернализма вообще и медицинского в частности имеют глубокие корни, со времен, когда земские врачи брали на себя заботу о здоровье малограмотных крестьян.

Ни для кого не секрет, что патернализм как норма отношений врач — пациент укоренен в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку.

Принцип уважения автономии пациента. Принцип уважения автономии пациента становится одним из основополагающих в биомедицинской этике в последние десятилетия, когда ставится под сомнение безусловная и исключительная компетентность врача в определении блага пациента. Этот принцип опирается на представление о том, что человеческая личность самоценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Согласно деонтологической этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам определять собственную судьбу. В этой связи Кант высказал такое соображение, которое легло в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую стороны медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: «Каждая личность — самоцель, и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага». Речь идет о том, что благо отдельной личности не просто соразмерно, но даже более значимо, чем благо всего человечества. С этой мыслью Канта перекликаются и знаменитые слова Ф.М. Достоевского из «Братьев Карамазовых» о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы одна слезинка ребенка.

Особенно существенно это требование для практики биомедицинских экспериментов на человеке, ибо ситуация такого эксперимента с неизбежностью несет в себе конфликтное начало — бремя риска ложится на испытуемого, тогда как предполагаемое благо становится достоянием всего человечества. Разумный вывод, впрочем, состоит отнюдь не в том, чтобы запретить эксперименты на человеке, хотя есть сторонники и такой точки зрения. Речь о том, что риск, которому подвергается испытуемый, должен соразмеряться с ожидающимся именно для него благом, а также о том, что участие в эксперименте должно быть его осознанным и свободным выбором.

Принцип автономии утверждает право личности на невмешательство в ее планы и поступки и, следовательно, обязанность других не ограничивать автономные действия. Из этого, конечно, не следует, что окружающие никогда не вправе препятствовать автономным действиям. В каждом случае ограничение автономии должно специально обосновываться другими принципами. Дело не в том, что этот принцип никогда и ни при каких обстоятельствах не должен нарушаться. Если в той или иной конкретной ситуации его требования вступают в противоречие с требованиями какого-либо другого принципа, например, принципа «не навреди», то возникает необходимость нарушить один из них.

Например, если речь идет об информировании безнадежно больного пациента о диагнозе его заболевания. Само сообщение правдивой информации может нанести человеку непоправимый вред, если он не готов к этому психически и морально. Впрочем, ныне действующее российское законодательство дает пациенту право знать о таком диагнозе, хотя при этом отмечается, что информация должна быть сообщена «в деликатной форме».

Следует также отметить, что действие принципа уважения автономии естественным образом ограничивается в отношении тех, кто не в состоянии действовать автономно — детей, пациентов с некоторыми психическими заболеваниями, тех, кто находится в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, и т.п. При этом существенно, что ограничение автономии оправдывается другим принципом — «делай благо», т.е. действуй с целью защиты такого человека от вреда, который он может причинить себе.

Принцип справедливости. Термин «справедливый» чаще понимается в смысле «морально одобряемый», «правильный». Такая трактовка не всегда совпадает с пониманием справедливости в биомедицинской этике. Например, при испытаниях новых лекарственных препаратов или методов лечения обычно бывает необходимо разбивать испытуемых на две группы. Те, кто вошел в первую группу, получают испытываемый препарат. Тем же, кто оказался в другой группе (ее называют контрольной), вместо этого препарата дают безвредную имитацию его — плацебо, причем сами они об этом не знают. Можно сказать, что обман испытуемых из второй группы является несправедливостью по отношению к ним. Однако этот обман будет нарушением не только принципа справедливости (в контрольной группе препарат не получают, а на его эффект рассчитывают), но рассмотренного ранее принципа уважения автономии.

Что касается принципа справедливости, как он понимается в биомедицинской этике, то его можно сформулировать примерно так: каждый должен получать то, что ему причитается. Проблема возникает при распределении ограниченного ресурса (квалифицированные специалисты, медицинские установки, препараты, финансы и проч.) В этом случае необходимо определить критерий распределения. Основная трудность, с которой приходится иметь дело при распределении ограниченного ресурса, состоит в определении того, какая его доля должна по справедливости причитаться каждому, кто в нем заинтересован. Для решения этой задачи приходится обращаться к тем или иным критериям справедливости. Известен восходящий к Аристотелю критерий справедливости, который можно сформулировать так: «Равные должны рассматриваться равно, а неравные должны рассматриваться неравно».

Однако проблема распределения, соразмерения остается нерешенной. Принцип справедливости, подобно каждому из рассмотренных ранее принципов, имеет не абсолютную, но лишь относительную силу.

«Информированное согласие» пациента на медицинское вмешательство. Модель взаимоотношений врача и пациента, основанная на информированном согласии пациента на медицинское вмешательство предполагает предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение. В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль «отца» на роль консультанта или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

С 1993 г. данные ориентации стали основополагающими и для российского медицинского сообщества. Согласно действующему Федеральному закону от 21.11.2011 г. № 323 «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» пациент имеет право на «информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от добровольного согласия» (ст. 20).

В западной литературе распространено отношение к происходящим изменениям как фундаментальной смене «моральных парадигм». Например, Р. Витч (США) полагает, что в патерналистской (он называет ее «сакральной») парадигме «моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство». Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, — это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. «Здесь два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды».

На самом деле отношение между «патернализмом» и «информированным согласием» не носит взаимоисключающий и несовместимый характер прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений, а именно: патернализм — морально-этические отношения, информированное согласие — правовые.

Дискредитация и отказ от патернализма способны не только выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но могут повредить как пациенту, так и врачу. В связи с этим нельзя не обратить внимания на то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным профессором, хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким. В работе «Дух, душа и тело», которую В.Ф. Войно-Ясенецкий начал в 1920-х гг., будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закончил в 1947 г., будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским Лукой, он раскрывает необходимость патерналистских отношений между врачом и пациентом, основываясь на трех позициях.

Первая позиция связана с принципом доверия к врачу. Профессор Войно-Ясенецкий утверждал, что «доверие или недоверие врачу... глубоко определяет исход болезни». Он разделял принцип врачебного сообщества, который окончательно сформировался к XVI в., согласно которому успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. «Вера... есть осуществление ожидаемого» (Евр., 11,1). Но если религиозная вера человека — прежде всего дар, то вера и доверие больного врачу в значительной степени зависят от самого врача. Причем сформировать у больного и укрепить это доверие врач не только может, но даже и обязан.

Вторая позиция связана с вопросом, как же формировать это доверие, т.е. посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель Лука (Войно-Ясенецкий) прибегал к учению о центральной нервной системе. Он писал: «Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще». Причем «центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов».

Кроме прочего, принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности рисков врача, не застрахованного от так называемых врачебных ошибок. Юридически врачебная ошибка квалифицируется как «ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности» или как «обстоятельство, смягчающее ответственность врача». В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач—пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента.

Тем не менее, многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита? Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу «информированное согласие» заключается в решении трех задач. Первое — подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.