Гражданско-правовая ответственность при нарушении прав пациентов

Ответственность субъектов медицинского страхования

Медицинские работники или ЛПУ могут привлекаться к различным видам ответственности: административной, дисциплинарной, уголовной, гражданской (имущественной).

Медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, а также за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне.

В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по программам ОМС, ДМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

В случае невозможности оказания лечебно-профилактической помощи, соответствующей условиям договора, силами данного учреждения, СМО обязана осуществить перевод пациента в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста.

Важной обязанностью СМО является оказание помощи пациенту во взыскании с виновного медицинского учреждения причиненного застрахованному ущерба.

СМО имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Ответственность медицинского учреждения по договору на оказание медицинской помощи

Обязательства, принятые сторонами, должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов (ст. 309 ГК РФ).

В соответствии со ст. 732 ГК РФ и ст. 12 ЗоЗПП, если представление ненадлежащей, т.е. недостоверной или недостаточно полной, информации об услуге повлекло приобретение услуги, не обладающей необходимыми потребителю свойствами, потребитель вправе расторгнуть договор и потребовать полного возмещения убытков.

Если же результатом стало причинение вреда здоровью, то потребитель вправе требовать еще и возмещения вреда.

При рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных недостоверной или недостаточно полной информацией об услуге, необходимо исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о свойствах и характеристиках услуги.

Медицинское учреждение обязано сообщить пациенту информацию, касающуюся не только услуги как таковой, но и требований, которые необходимо соблюдать для эффективного и безопасного использования результата работы, а также о возможных для пациента последствиях несоблюдения соответствующих требований (статьи 726 и 736 ГК РФ). Данная информация может касаться поведения пациента в процессе оказания услуги и после ее завершения и т.д. (режим, диета и т.п.).

В соответствии со ст. 716 ГК РФ медицинское учреждение обязано:

• немедленно предупредить пациента и до получения от него указаний приостановить работу при обнаружении непригодности или недоброкачественности предоставленных им в соответствие с договором медикаментов, предметов медицинского назначения и т.д. при выполнении услуги из материалов заказчика (пациента);
• возможных неблагоприятных для пациента последствий выполнения его указаний о способе исполнения работы;
• иных независящих от медицинского учреждения обстоятельств, которые могут повлиять на результат оказания услуги или невозможность ее оказания в срок.

Поскольку трудно заранее предвидеть все виды работ, которые могут потребоваться при оказании медицинской помощи, то пациент должен быть предупрежден о том, что, возможно, понадобятся дополнительные методы диагностики и лечения с соответствующей оплатой.

Перечень существенных условий, касающихся договоров на оказание платных медицинских услуг, приведен в Постановлении Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" и содержит условия и сроки получения медицинской помощи, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре (ст. 781 ГК РФ). Согласно ст. 424 ГК РФ исполнение договора оплачивается по цене, установленной соглашением сторон. Однако это не означает, что в каждом индивидуальном договоре с пациентом может устанавливаться различная цена на одну и ту же услугу. Во-первых, в соответствии со статьями 424 и 735 ГК РФ в предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Во-вторых, оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие "публичный договор", по которому цена услуг устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением официально установленных льгот (ст. 426 ГК РФ).

Одной из особенностей оказания медицинской помощи является малая предсказуемость определения всего объема работ, необходимого для обследования или лечения пациента, что может существенно сказаться на стоимости оказываемых услуг. Однако медицинское учреждение не вправе навязывать пациенту оказание дополнительной услуги, предоставляемой за плату, а также оказывать такие услуги без согласия пациента - он может отказаться от оплаты услуги, не предусмотренной договором (ст. 731 ГК РФ и ст. 16 ЗоЗПП). Следует также учитывать, что в соответствии со ст. 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" требуется согласие пациента вообще на любое медицинское вмешательство. Медицинское учреждение обязано оказать услуги в срок, установленный правилами оказания отдельных видов работ или договором. В договоре срок выполнения работы может определяться датой (периодом), к которой должно быть закончено выполнение работы, или (и) датой, к которой учреждение должно приступить к оказанию услуги.

В случае если оказание услуг осуществляется по частям, в договоре могут быть установлены частные сроки (этапы) выполнения работ (ст. 708 ГК РФ, ст. 27 ЗоЗПП).

Медицинское учреждение вправе не приступать к оказанию услуг в случаях, когда имеет место нарушение пациентом своих обязанностей по договору, которое препятствует исполнению учреждением договора (статьи 328 и 719 ГК РФ). Например, речь может идти о ситуациях, когда пациент не предоставляет результаты исследований, которые должны быть выполнены в другом медицинском учреждении или не принял необходимые меры по подготовке к процедуре и т.д., иллюстрируется следующим примером.

Если обусловленное договором исполнение пациентом своих обязанностей не произведено в установленный срок, медицинское учреждение вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков.

Если медицинское учреждение своевременно не приступило к оказанию услуги или если во время выполнения работы стало очевидным, что оказание услуги не будет осуществлено в срок, пациент в соответствии со ст. 28 ЗоЗПП вправе по своему выбору:

• назначить исполнителю новый срок;
• поручить выполнение работы (оказание услуги) третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими силами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;
• потребовать уменьшения цены за выполнение работы (оказание услуги);
• отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги).

Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с нарушением сроков выполнения работы (оказания услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.

В случае нарушения медицинским учреждением установленных сроков выполнения работ, оно обязано уплачивать пациенту за каждый день (или час, если срок определен в часах) неустойку (пеню) в размере 3% от стоимости услуги. Сумма взысканной неустойки (пени) не может превышать цену оказания услуги. Медицинское учреждение несет ответственность за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента в связи с использованием материалов, оборудования, инструментов и иных средств, необходимых для оказания услуги, независимо от того, позволял уровень научных и технических знаний выявить их способность оказывать вредное воздействие или нет (ст. 14 ЗоЗПП).

В литературе встречается мнение о том, что лечебная деятельность неоднородна, что отдельные методы (способы) лечения соответствуют определению источника повышенной опасности, выработанному юридической наукой и воспринятому судебной практикой.

М.Н. Малеина предлагает включить в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности рентгеновские установки, лазерные аппараты, ядовитые, наркотические, сильнодействующие лекарственные препараты, взрыво- и огнеопасные лекарственные средства.

А.В. Тихомиров, не выделяя отдельных объектов - источников повышенной опасности, пишет о том, что технология производства медицинских услуг "являет собой источник повышенной опасности, поскольку связана с возможностью причинения вреда здоровью".

Наличие вредоносных свойств у подавляющего большинства лекарственных средств, а не только отдельных их групп (наркотики, психотропные, сильнодействующие, ядовитые вещества) закономерно обусловливает постановку вопроса о признании (или непризнании) медицинской деятельности по применению лекарственных средств в качестве повышенно опасной для окружающих (ст. 1079 ГК РФ), так как именно от этого зависит установление гражданско-правовой ответственности обязанных субъектов в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина применением лекарственных средств (источников повышенной опасности).

Гражданско-правовая ответственность при причинении вреда учитывает наличие вины медицинского учреждения.

Под виной понимают психически-волевое отношение правонарушителя к совершаемому деянию или его последствиям. Вина проявляется в двух формах: умысел или неосторожность. Для применения гражданско-правовой ответственности безразлично, действовал ли причинитель умышленно или по неосторожности. Лечебное учреждение признается виновным, если установлена вина его работников, выражающаяся в ненадлежащем (виновном) исполнении своих служебных обязанностей по оказанию медицинской помощи. Лечебные учреждения, возместившие вред пациенту, имеют право регресса (обратного требования) к своим виновным работникам, если они установлены.

Вред, причиненный здоровью пациента в результате виновных действий (бездействия) медицинского учреждения, может выражаться в утрате (полностью или частично) заработка, в несении каких-либо дополнительных расходов (на лекарства, усиленное питание, посторонний уход за потерпевшим и др.).

Если по вине медицинского учреждения пациент временно утратил трудоспособность, а по листку нетрудоспособности он получает денежное пособие меньше своего полного заработка (например, при отсутствии необходимого трудового стажа), то разницу между этими суммами он вправе взыскать с медицинского учреждения. В случаях стойкой утраты трудоспособности потерпевший направляется на врачебную экспертизу, которая определяет процент утраты профессиональной трудоспособности, а если он велик, то может быть установлена группа инвалидности, и органами социальной защиты назначается пенсия. С учетом этих данных и определяется размер материального вреда, подлежащего возмещению.

В ст. 1085 ГК РФ даны примерные перечни дополнительных (помимо возмещения утраченного заработка) расходов, вызванных повреждением здоровья. К ним относятся расходы на усиленное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, включая стоимость проезда к месту лечения и обратно самого потерпевшего, а в необходимых случаях и сопровождающего, приобретение специальных транспортных средств, расходы, необходимые для обслуживания потерпевших в быту (стирку белья, уборку квартиры и т.п.). Необходимость в указанных дополнительных расходах должна быть подтверждена заключением судебно-медицинской экспертизы. Расходы на усиленное (дополнительное) питание определяются на основании справки медицинского учреждения о рационе усиленного питания и справки о ценах на продукты, сложившихся в той местности, в который потерпевший понес эти расходы.

По российскому законодательству пациенту возмещается не только имущественный, но и моральный (неимущественный) вред, причиненный неправомерными действиями.

Моральный (неимущественный) вред возмещается причинителем при наличии его вины и представляет собой такие последствия правонарушения, которые не имеют экономического содержания и стоимостной формы (физические и нравственные страдания). Моральный вред подлежит возмещению в денежной или иной материальной форме в размере, определенном судом. Неимущественный вред взыскивается независимо от подлежащего возмещению имущественного вреда.

При причинении неимущественного вреда в форме физической боли и страданий в качестве критериев определения размера компенсации следует учитывать вид и степень тяжести вреда, причиненного здоровью, которые устанавливаются судебно-медицинской экспертизой.

Ненадлежащее исполнение медицинским учреждением своих обязанностей может причинить пациенту неимущественный вред в форме нравственных страданий, в частности при разглашении информации, являющейся врачебной тайной. Размер возмещаемого морального вреда при этом зависит от объема и характера распространенных сведений, составляющих врачебную тайну; широты распространения сведений; состава лиц, получивших информацию.

Следует учитывать, что медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил, которые он должен соблюдать - режим, диета, выполнение определенных процедур и т.д. (ст. 13 ЗоЗПП, ст. 401 ГК РФ). Поэтому в договоре или иным официальным способом необходимо довести до пациента те требования, которые он должен выполнять для того, чтобы оказанная услуга принесла необходимый результат.

Качество выполненной работы при оказании услуг должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии или неполноте условий договора - требованиям, обычно предъявляемым к работам соответствующего рода, а также обязательным требованиям, предъявляемым к оказанию медицинской помощи (ст. 721 ГК РФ и ст. 4 ЗоЗПП).

В соответствии со ст. 723 ГК РФ и ст. 29 ЗоЗПП при обнаружении недостатков выполнения работы (оказанной услуги) пациент вправе по своему выбору потребовать:

• безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;
• соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;
• безвозмездного повторного оказания услуги;
• возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами.

Условие договора об освобождении исполнителя (медицинского учреждения) от ответственности за определенные недостатки не освобождает его от ответственности, если будет доказано, что недостатки возникли по его вине.

При возникновении между пациентом и медицинским учреждением спора по поводу недостатков выполненной работы или вызвавших их причин по требованию любой из сторон должна быть назначена экспертиза.

Расходы на экспертизу несет исполнитель (медицинское учреждение) за исключением случаев, когда экспертизой установлено отсутствие нарушений медицинским учреждением условий договора или причинной связи между действиями учреждения и обнаруженными недостатками. В указанных случаях расходы на экспертизу несет сторона, потребовавшая назначения экспертизы, а если она назначена по соглашению между сторонами, обе стороны поровну (ст. 720 ГК РФ).

Договор на оказание платных медицинских услуг может быть расторгнут:

• по соглашению сторон (ст. 450 ГК РФ);
• в случае если пациентом обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отклонения от условий договора (ст. 450 ГК РФ);
• в случае одностороннего отказа от исполнения договора полностью или частично, когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. ст. 450, 717, 782 ГК РФ);
• при существенном изменении обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК РФ);
• по иным основаниям, предусмотренным законодательством или указанным в самом договоре.

Пациент (заказчик) вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания медицинских услуг при условии оплаты медицинскому учреждению (исполнителю) фактически понесенных им расходов. Медицинское учреждение (исполнитель), в отличие от пациента (заказчика), вправе отказаться от исполнения обязательств по договору возмездного оказания услуг лишь при условии полного возмещения пациенту (заказчику) убытков. В случае отказа от одностороннего расторжения договора и полного возмещения пациенту (заказчику) убытков такое требование может быть заявлено пациентом в суд после получения отказа другой стороны на предложение изменить или расторгнуть договор.

Требование к лечебно-профилактическому учреждению о добровольном устранении нарушений прав пациента (претензия) должно быть предъявлено в письменной форме, подписано пациентом или его законным представителем.

Могут быть предъявлены следующие основные виды требований (претензий):

• о возмещении морального вреда;
• о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью пациента;
• о возмещении вреда по случаю потери кормильца;
• о возмещении расходов по устранению недостатков медицинской услуги.

В претензии указывается фамилия, имя, отчество, адрес пациента, наименование ЛПУ, к которому предъявляется претензия, дата предъявления, обстоятельства, послужившие основанием для предъявления претензии, доказательства, подтверждающие требования пациента, требования заявителя, сумма претензии и обоснованный ее расчет, если претензия подлежит денежной оценке.

В претензии также указываются ссылки на нормативные акты, договор или иные правоустанавливающие документы, перечень прилагаемых документов, иные сведения, которые пациент считает существенными.

Претензия отправляется заказным или ценным письмом либо вручается под расписку. Претензия рассматривается администрацией ЛПУ в течение 30 дней со дня ее получения, после чего ЛПУ принимает соответствующее решение, оформляемое приказом руководителя ЛПУ. Копия приказа руководителя ЛПУ о возмещении вреда направляется заявителю вместе с ответом на претензию.

Ответ на претензию дается в письменной форме и подписывается руководителем или заместителем руководителя ЛПУ. В нем указываются (при полном или частичном удовлетворении претензии) признанная сумма, срок и способ удовлетворения претензии. При полном или частичном отказе в удовлетворении претензии указываются обоснованные мотивы отказа.

Порядок возмещения вреда, причиненного пациенту, регулируется рядом законодательных актов (ст. 66 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, ст. ст. 1064 - 1101 ГК РФ, ст. ст. 14 - 15 ЗоЗПП и т.д.). Кроме того, в соответствии со статьями 28, 39, 41, 42, 61, 109, 118, 293 и др. Уголовного кодекса РФ в некоторых случаях предусмотрена уголовная ответственность медицинских работников.