Медицинское страхование в России

Этапы развития медицинского страхования в РФ

Необходимость реформирования здравоохранения была вызвана существенным ухудшением показателей здоровья населения РФ с середины 70-х годов (рост общей заболеваемости, смертности, в том числе в трудоспособном возрасте, снижение рождаемости, стабильно высокий уровень детской смертности, снижение средней продолжительности предстоящей жизни и снижение эффективности функционирования системы здравоохранения, проявляющееся в монополизации управления и финансирования, дефиците ресурсов, отсутствии экономической заинтересованности производителя и потребителя медицинских услуг в сохранении и укреплении здоровья).

Названные причины привели к необходимости проведения ряда организационно-экономических экспериментов, которые осуществлялись в отдельных больницах СССР в 1967 - 1969, 1975 - 1977 и 1985 - 1987 годах. В ходе этих экспериментов делались попытки предоставления коллективам больничных учреждений и их руководителям большей самостоятельности в целях повышения эффективности использования материальных ресурсов, изменялись условия оплаты труда медицинских работников, интенсификация использования коечного фонда. К сожалению, результаты этих экспериментов не нашли широкого применения в практике здравоохранения СССР.

Начиная с середины 80-х годов происходит непрерывное реформирование здравоохранения России. В 1987 - 1991 гг. оно осуществлялось в форме внедрения так называемого нового хозяйственного механизма, а начиная с 1992 года и по настоящее время происходит становление системы здравоохранения, основанной на социальном (обязательном медицинском) страховании.

Выход в июне 1991 года Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" ознаменовал новое содержание реформы: переход к системе организации оказания и финансирования медицинской помощи, основанной на обязательном медицинском страховании (ОМС).

В ходе становления системы ОМС в России в 1993 - 1995 гг. осуществлялось частичное фрагментарное введение ОМС, в результате чего сложилось несколько организационно-экономических территориальных моделей ОМС.

Значительная часть исследователей утверждают, что в настоящее время этап становления ОМС вступает в завершающую стадию, и обращают особое внимание на необходимость системного реформирования здравоохранения, связанного не только с совершенствованием финансово-экономического механизма, но и с серьезными структурными преобразованиями, с внедрением новых технологических и образовательных концепций в здравоохранении.

Смысл преобразований заключается в решении некоторых принципиальных вопросов:

• включение пациента в систему отношений здравоохранения, активного участия в сохранении и укреплении здоровья и защиты его прав при получении медицинской помощи;
• переход от экстенсивных к интенсивным путям развития отрасли здравоохранения путем создания действенной системы контроля качества медицинской помощи и достижения эффективности расходования всех видов ресурсов;
• создание оптимального соотношения больничных и внебольничных, специализированных и общих видов медицинской помощи;
• децентрализация системы оказания медицинской помощи, создание моделей здравоохранения, отвечающих потребностям и уровню развития конкретных территорий.

Эволюционное развитие от изменения собственно хозяйственных и финансово-экономических механизмов к более широким и системным подходам в реформировании здравоохранения можно рассматривать, изучив финансово-экономическую систему современного российского здравоохранения.

С финансово-экономической точки зрения структура любой системы здравоохранения может быть представлена в виде 5 важнейших элементов:

• источники финансирования;
• держатели финансовых ресурсов здравоохранения;
• способы оплаты или способы финансирования здравоохранения;
• хозяйственный статус медицинских учреждений;
• хозяйственный статус медицинских работников.

Оптимальное сочетание этих элементов обеспечивает эффективно функционирующую систему здравоохранения.

Основными источниками финансирования российского здравоохранения на всех этапах реформы оставались средства бюджета различного уровня. В ходе реформы на втором ее этапе увеличилась роль платежей ОМС. Следует отметить три основные тенденции по отношению к существующим источникам финансирования:

• сохраняющаяся и даже увеличивающаяся роль государства в финансировании здравоохранения;
• переход основного объема финансирования с федерального уровня на территориальный;
• увеличение роли средств ОМС.

В роли держателей средств здравоохранения выступают распорядители бюджетов различных уровней: органы управления здравоохранением, фонды, страховые организации. Таким образом, имеет место конкуренция между различными фондодержателями за право обладания большим количеством средств.

В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании" основными фондодержателями являются фонды ОМС и страховые медицинские организации.

При рассмотрении вопроса о хозяйственном статусе медицинских учреждений следует отметить, что большая их часть существует в форме учреждений. В соответствии с тенденцией изменения действующего гражданского законодательства в будущем медицинские учреждения приобретут статус некоммерческих организаций. Будут расширены их возможности по привлечению дополнительных финансовых ресурсов на собственное содержание, одновременно должно быть ограничено налогообложение этих организаций.

В настоящее время в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях под одной крышей работают три организации: классическое бюджетное учреждение; предприятие, в котором оказываются платные медицинские услуги и реализуются другие коммерческие программы; а также некоммерческая организация, функционирующая согласно договорам с фондами ОМС. Одной из задач реформы является выбор одного или сохранение всех трех вариантов финансирования.

До сегодняшнего дня в рамках реформы здравоохранения статусу медицинского работника уделялось незначительное внимание. Можно говорить о трех разновидностях статуса медицинского работника:

• медицинский персонал выступает в качестве наемного работника;
• медицинский работник выступает как предприниматель без образования юридического лица;
• контрактный (договорный) работник, который выступает как своеобразный наемный работник, частично реализуя свое право на ресурсы, находящиеся в ведении медицинского учреждения, и доход, полученный от его деятельности.

Современный этап реформирования здравоохранения связан с переходом от чисто хозяйственных и финансовых задач к решению системных задач, среди которых следующие:

• перенос методологического и организационно-финансового аспектов развития здравоохранения с лечения уже имеющихся заболеваний на их профилактику;
• изменение роли пациента, обеспечение его полноправного участия в сохранении и восстановлении своего здоровья;
• формирование эффективных механизмов управления качеством медицинской помощи;
• выработка оптимальных соотношений между больничной и внебольничной, специальными и общими видами медицинской помощи, развитие этапности медицинского обслуживания;
• децентрализация управления здравоохранением, строгое разграничение компетенции различных уровней власти;
• развитие межсекторного взаимодействия различных отраслей национального хозяйства в целях обеспечения здоровья населения;
• развитие многомерных моделей финансирования здравоохранения на основе оптимального сочетания объемных и компенсационных механизмов;
• реорганизация системы медицинского образования в целях удовлетворения истинной потребности здравоохранения в кадрах.

Понятие страхования. Особенности медицинского страхования

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - Основы) определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Согласно Основам, гражданам Российской Федерации гарантируется право на охрану здоровья в соответствии с Конституцией РФ, общепризнанными принципами и международными нормами и международными договорами Российской Федерации, конституциями (уставами) субъектов Российской Федерации.

Жизнь и здоровье людей, которые являются наивысшей ценностью на нашей планете, постоянно подвержены опасности повреждения. Такая опасность обусловлена средой обитания человека, которая включает различные факторы (физические, химические, биологические, социальные), воздействующие на организм.

Современный уровень научного познания не в состоянии обеспечить полный контроль человека над объектами и явлениями природы, не дает возможности предотвратить и даже предвидеть исходящую от них опасность.

В этом смысле представляется невозможной сама постановка проблемы юридической ответственности государства за повреждение здоровья и смерть граждан в результате воздействия неконтролируемых сил природы (А.М. Рабец, 1998).

Несмотря на это, человек при современном уровне его развития может и должен предвидеть угрозу опасности со стороны указанных факторов, в состоянии различными методами, в том числе и правовыми, обеспечить возможность восполнения имущественных потерь, вызванных повреждением здоровья (страхование, социальное страхование, пенсионное обеспечение).

Статья 2 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в РФ" определяет страхование как отношения по защите интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Страховая деятельность (страховое дело) представляет собой сферу деятельности страховщиков по страхованию, перестрахованию, взаимному страхованию, а также страховых брокеров, страховых актуариев по оказанию услуг, связанных со страхованием, с перестрахованием.

Целью организации страхового дела является обеспечение защиты имущественных интересов физических и юридических лиц Российской Федерации, субъектов РФ и муниципальных образований при наступлении страховых случаев.

Задачами организации страхового дела являются:

• проведение единой государственной политики в сфере страхования;
• установление принципов страхования и формирование механизмов страхования, обеспечивающих экономическую безопасность граждан и хозяйствующих субъектов на территории Российской Федерации.

В последнее время внесены существенные изменения в регулирование вопросов страхового контроля с четким разграничением страхового регулирования и страхового надзора. Органом страхового регулирования является Министерство финансов РФ, органом страхового надзора - Федеральная служба страхового надзора.

Министерство финансов РФ осуществляет функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

К функциям Федеральной службы страхового надзора отнесены вопросы государственного надзора за деятельностью субъектов страхового дела в целях предупреждения и пресечения ими нарушений страхового законодательства, а также обеспечения защиты прав и законных интересов страхователей, иных заинтересованных лиц и государства. Структурно Федеральная служба страхового надзора подчинена Министерству финансов РФ.

Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" (ст. 9) страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Под страховым случаем понимают совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Медицинское страхование представляет собой форму социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья, его основная цель - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

В отличие от классических видов страхования, при медицинском страховая выплата производится не в денежной, а в натуральной форме, в виде комплекса медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком.

При этом застрахованный является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги, что обусловливает высокую степень ответственности страховщика за качество организации медицинской помощи, за безопасность и эффективность оказываемых медицинских услуг.

Законодательством предусмотрены два вида медицинского страхования - обязательное и добровольное.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, которые соответствуют программам обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования строится на принципе общественной солидарности, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, она основана на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.

В этой системе оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным контролем за целевым использованием средств.

Обязательное медицинское страхование основано на следующих принципах:

1. Всеобщий характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на получение медицинских услуг, включенных в государственную (базовую) программу ОМС.

2. Государственный характер. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Государство в лице местных органов исполнительной власти выступает непосредственным страхователем неработающего населения. Оно осуществляет контроль за сбором, перераспределением и использованием средств обязательного медицинского страхования, обеспечивает финансовую устойчивость системы ОМС, гарантирует выполнение обязательств перед застрахованными.

3. Некоммерческий характер. Средства ОМС не могут стать доходом (прибылью) юридических и физических лиц, являющихся акционерами или учредителями страховых медицинских организаций, участвующих в операциях ОМС. Прибыль (доход), получаемая от операций ОМС, может направляться только на развитие системы ОМС и учреждений здравоохранения.

4. Общественная солидарность и социальная справедливость. Все члены общества имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС, однако фактически потребление медицинских услуг осуществляется лишь отдельными, нуждающимися в них лицами, обратившимися за медицинской помощью.

Источниками средств ОМС являются:

• части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
• части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
• иные поступления, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

Финансовые средства территориальных фондов обязательного медицинского страхования образуются за счет:

• части единого социального налога по ставкам, установленным законодательством Российской Федерации;
• части единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в установленном законодательством размере;
• страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых органами исполнительной власти субъектов РФ, местного самоуправления с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение;
• иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

Уплата единого социального налога в частях, зачисляемых в Фонд и территориальные фонды, осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 5 августа 2000 г. N 117-ФЗ "Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть вторая".

Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в территориальные фонды предусмотрен Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного страхования, утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г. N 4543-1 "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год", другими нормативными правовыми актами, нормативно-методическими документами, утверждаемыми в установленном порядке.

Таким образом, страховые платежи по ОМС уплачиваются за всех граждан, но востребование финансовых ресурсов осуществляется лишь при их обращении за медицинской помощью.

Номенклатура и объем предоставляемых услуг не зависит от абсолютного размера платежа по ОМС. Граждане с различным уровнем дохода (например, крупный бизнесмен, домохозяйка, дворник) и, соответственно, с различным объемом начислений на заработную плату имеют одинаковые права на получение медицинских услуг, входящих в программу обязательного медицинского страхования.

Утверждаемые федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения протоколы и стандарты диагностики и лечения, базовые перечни лекарственных средств призваны служить реализацией гарантий граждан Российской Федерации на оказание бесплатной медицинской помощи, обеспечения жизненно необходимыми и важнейшими лекарственными средствами.

Таким федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения является Министерство здравоохранения и социального развития РФ, осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, социального развития, труда и защиты прав потребителей, включая вопросы организации медицинской профилактики, в том числе инфекционных заболеваний и СПИДа, медицинской помощи и медицинской реабилитации, фармацевтической деятельности, качества, эффективности и безопасности лекарственных средств, санитарно-эпидемиологического благополучия, уровня жизни и доходов населения, демографической политики, медико-санитарного обеспечения работников отдельных отраслей экономики с особо опасными условиями труда, медико-биологической оценки воздействия на организм человека особо опасных факторов физической и химической природы и т.д.

Типовые правила обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 03 октября 2003 г. N 3856/30-3/и) устанавливают, что гражданам Российской Федерации гарантируются предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории субъекта Российской Федерации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом РФ "Об организации страхового дела в РФ" (статья 3), добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления. Правила страхования принимаются и утверждаются страховщиком или объединением страховщиков самостоятельно в соответствии с Гражданским кодексом РФ и указанным Законом и содержат положения о субъектах страхования, об объектах страхования, о страховых случаях, о страховых рисках, о порядке определения страховой суммы, страхового тарифа, страховой премии (страховых взносов), о порядке заключения, исполнения и прекращения договоров страхования, о правах и об обязанностях сторон, об определении размера убытков или ущерба, о порядке определения страховой выплаты, о случаях отказа в страховой выплате и иные положения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Страховые взносы производятся в различных формах (наличная оплата, безналичное перечисление, использование пластиковых карт и др.). Предусмотрено добровольное медицинское страхование в форме коллективного и индивидуального страхования.

Субъекты медицинского страхования

Субъектами медицинского страхования являются гражданин, страхователь, ФОМС, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

Страхователь

Страхователь - это та сторона, которая страхует свое здоровье или здоровье своих работников. В качестве страхователей при обязательном медицинском страховании выступают:

• органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления - для неработающего населения;
• организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.

Постановлением Правительства РФ от 15 сентября 2005 г. N 570 "Об утверждении Правил регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС и формы свидетельства о регистрации страхователя в ТФОМС при ОМС" утверждены соответствующие Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС.

Организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, подлежат регистрации в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в качестве страхователей для работающего населения.

В качестве страхователей для неработающего населения выступают органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Организации подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их нахождения, причем регистрация организаций в качестве страхователей осуществляется территориальным фондом в 5-дневный срок с даты представления в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 19 июня 2002 г. N 438 "О Едином государственном реестре юридических лиц", федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре юридических лиц.

Указанное Постановление предусматривает, что сведения о дате регистрации юридического лица в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо дата снятия юридического лица с учета в качестве страхователя, представляются соответствующими органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации юридического лица в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.

Указанные сведения представляются в электронном виде с использованием средств электронной цифровой подписи по каналам связи на условиях, установленных соглашением сторон. Формат передаваемой информации устанавливается Федеральной налоговой службой, а при невозможности передачи сведений в указанном виде органы государственных внебюджетных фондов направляют их почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС определяют, что организация, имеющая обособленные подразделения, обязана зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде по месту нахождения каждого обособленного подразделения при обязательном медицинском страховании на основании заявления установленной формы.

Заявление представляется в территориальный фонд в срок не позднее 30 дней с даты создания обособленного подразделения с представлением копий документов, подтверждающих создание обособленного подразделения (учредительные документы, в которых содержатся сведения о создании обособленного подразделения, или распоряжение (приказ) о создании обособленного подразделения и положение об обособленном подразделении); документов, подтверждающих исполнение организацией обязанности по уплате налога, зачисляемого в фонды обязательного медицинского страхования; свидетельства о регистрации организации в качестве страхователя в территориальном фонде по месту ее нахождения. Указанные копии документов должны быть заверены нотариально.

Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС предусматривают, что индивидуальные предприниматели, частные нотариусы, адвокаты и физические лица подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту их жительства.

В случае если частные нотариусы осуществляют свою деятельность в другом месте, они подлежат регистрации в качестве страхователей в территориальном фонде по месту осуществления этой деятельности.

ТФОМС осуществляет регистрацию индивидуального предпринимателя в качестве страхователя в 5-дневный срок с даты представления федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, в территориальный фонд сведений, содержащихся в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей, в порядке, установленном Постановлением Правительства РФ от 16 октября 2003 г. N 630.

Сведения о дате регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя, его регистрационный номер, наименование органа, осуществившего указанную регистрацию, либо сведения о дате снятия индивидуального предпринимателя с учета в качестве страхователя, представляются органами государственных внебюджетных фондов не позднее 5 дней с момента регистрации индивидуального предпринимателя в качестве страхователя либо снятия с учета в качестве страхователя.

Регистрация частного нотариуса в качестве страхователя, согласно Правилам регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС, осуществляется на основании заявления установленной формы.

Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты издания приказа о назначении лица на должность нотариуса. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии свидетельства о постановке на учет физического лица в налоговом органе и (или) уведомления о постановке на учет физического лица в налоговом органе по месту жительства (по месту осуществления деятельности); лицензии на право нотариальной деятельности; приказа о назначении на должность нотариуса; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.

Правила регистрации страхователей в ТФОМС при ОМС также предусматривают регистрацию адвоката в качестве страхователя на основании заявления установленной формы. Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты выдачи удостоверения адвоката с приложением нотариально заверенных копий удостоверения адвоката; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.

Регистрация физического лица в качестве страхователя осуществляется на основании заявления установленной формы.

Заявление подается в срок не позднее 30 дней с даты заключения трудовых договоров с работниками, а также договоров гражданско-правового характера, на вознаграждения по которым в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования. К заявлению прилагаются нотариально заверенные копии трудового договора с работником или договора гражданско-правового характера, на вознаграждения по которому в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования; документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства.

Органы исполнительной власти субъектов РФ выступают в качестве страхователей для неработающего населения. Их регистрация как страхователя осуществляется в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании.

Указанные органы регистрируются на основании заявления установленной формы, которое подается в срок не позднее 30 дней с даты их учреждения.

ТФОМС ведет журнал регистрации страхователей, которые регистрируются в территориальном фонде. Форма журнала устанавливается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования. Кроме того, на каждого зарегистрированного страхователя территориальным фондом заводится дело страхователя, в котором хранятся документы, относящиеся к регистрации страхователя.

Каждому страхователю при регистрации в территориальном фонде присваивается регистрационный номер, структуру которого утверждает Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. Этот регистрационный номер не может быть повторно присвоен другому страхователю, в том числе после снятия страхователя с учета в территориальном фонде, а также в случае смерти физического лица.

Свидетельство о регистрации страхователя в территориальном фонде при обязательном медицинском страховании территориальный фонд в течение 5 дней с даты внесения учетной записи в журнал регистрации страхователей вручает (направляет почтовым отправлением заказным письмом с уведомлением о вручении) страхователю.

При перечислении средств, подлежащих зачислению в доходы фондов обязательного медицинского страхования, в платежных поручениях, а также в иных случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, страхователь указывает свой регистрационный номер страхователя в территориальном фонде.

Внесение изменений в дела страхователей - организаций, состоящих на учете в территориальном фонде, и снятие их с учета при их реорганизации, ликвидации, а также при изменении места нахождения или исключении юридического лица, прекратившего свою деятельность, из Единого государственного реестра юридических лиц по решению регистрирующего органа осуществляется территориальным фондом на основании сведений, представленных федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

Об изменении места жительства и других сведений, указанных при регистрации в территориальном фонде, страхователи - частные нотариусы, адвокаты и физические лица уведомляют в письменной форме территориальный фонд в 10-дневный срок с даты внесения таких изменений в Единый государственный реестр налогоплательщиков.

Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - частных нотариусов и адвокатов осуществляется в случае прекращения ими деятельности в этом качестве или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.

Снятие с учета в территориальном фонде страхователей - физических лиц осуществляется в случае истечения срока (прекращения) действия трудовых договоров, заключенных с работниками, а также договоров гражданско-правового характера или изменения места жительства на место жительства в другом субъекте РФ.

Территориальные фонды обеспечивают сохранность документов и сведений, представленных для регистрации страхователей в территориальных фондах, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Фомс

Платежи за работающее и неработающее население перечисляются в специализированные финансово-кредитные учреждения - Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования. Эти учреждения созданы на основе Постановления Верховного Совета РФ N 4543-1 от 24 февраля 1993 г., в рамках которого было утверждено Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и Типовое положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования (ТФОМС).

Фонды обязательного медицинского страхования - это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, осуществляющие выполнение Закона РФ "О медицинском страховании" и реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение (Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации").

Основными задачами Федерального фонда являются:

• обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

ФФОМС выполняет следующие основные функции:

• осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;
• разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;
• осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования;
• выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам обязательного медицинского страхования, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;
• осуществляет совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;
• осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;
• вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;
• осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации;
• организует в установленном порядке подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;
• изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;
• обеспечивает в установленном порядке организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
• участвует в установленном порядке в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;
• ежегодно представляет в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации проекты федеральных законов о бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период и о его исполнении за отчетный финансовый год.

Формирование и исполнение бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с бюджетным законодательством РФ. Порядок расходования средств при проведении ОМС, принципы финансового взаимодействия органов исполнительной власти, Федерального и территориальных фондов ОМС, других субъектов медицинского страхования определены Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (утв. ФФОМС 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1).

В соответствии с ним, из поступивших на основные счета территориального фонда средств части единого социального налога, части единого налога на вмененный доход, подлежащих зачислению в территориальный фонд, страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, а также иных поступлений, предусмотренных законодательством Российской Федерации, территориальный фонд осуществляет:

• финансирование страховых медицинских организаций по дифференцированным среднедушевым нормативам для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС;
• оплату медицинских услуг, оказываемых гражданам, застрахованным территориальным фондом (в случае осуществления обязательного медицинского страхования территориальным фондом);
• финансирование мероприятий по здравоохранению в рамках региональных целевых программ, утвержденных в установленном порядке, для медицинских учреждений, функционирующих в системе ОМС;
• формирование нормированного страхового запаса, предназначенного для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;
• формирование средств, предназначенных на обеспечение им управленческих функций по нормативу, устанавливаемому исполнительным директором по согласованию с правлением территориального фонда в процентах к размеру всех поступивших средств без учета остатка финансовых средств на начало года.

Величина нормированного страхового запаса ФОМС определяется в размере не менее 15 процентов от общей суммы субсидий, направляемых территориальным фондам обязательного медицинского страхования на выполнение территориальных программ обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации (решение правления Федерального фонда ОМС от 19 сентября 2007 г. N 13А/01).

Средства нормированного страхового запаса ФОМС направляются территориальному фонду на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации на выполнение территориальной программы ОМС на основании заявки территориального фонда.

Средства, резервируемые на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств, в случае их неиспользования в течение года направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

Для обеспечения финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования средства нормированного страхового запаса в размере до 10% средств, предусмотренных по указанной статье, резервируются на случай возникновения критических ситуаций с финансированием обязательного медицинского страхования в результате стихийных бедствий, катастроф, террористических актов и других чрезвычайных обстоятельств в течение года.

Эти средства, в случае их неиспользования в течение года, направляются в конце года на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов по финансированию территориальных программ обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.

Состав тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии, в которую на паритетных началах входят заинтересованные стороны, а именно: представители территориального фонда ОМС и его филиалов, органов государственного управления, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций (при отсутствии последних интересы медицинских учреждений могут представлять профсоюзы медицинских работников). При этом заключается территориальное тарифное соглашение (генеральное соглашение о ценах и тарифах).

Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховщиком на основании счетов, предъявляемых медицинскими учреждениями. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС, в котором определяются виды и способы оплаты медицинских услуг на территории.

Медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, используют поступившие средства в соответствии с заключенными договорами на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, на оплату медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории субъекта РФ.

Средства, поступившие от территориального фонда на отдельные мероприятия по здравоохранению, используются медицинскими учреждениями, функционирующими в системе ОМС, в рамках утвержденных целевых программ по здравоохранению.

Оплата медицинской помощи производится на основе договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключаемого медицинским учреждением и страховщиком, и может осуществляться в двух вариантах:

1. Непосредственная оплата территориальным фондом ОМС медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями (в данном случае фонд или его филиал выступает в качестве страховщика - выполняет функции медицинской страховой организации).

2. ТФОМС передает средства обязательного медицинского страхования на основе сведений о заключенных договорах страхования и в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом финансирования ОМС страховым медицинским организациям, которые осуществляют расчеты с медицинскими учреждениями. Взаимодействие фонда обязательного медицинского страхования и медицинской страховой организации, а также их взаимная ответственность регламентируются договором о финансировании обязательного медицинского страхования и положением о проведении обязательного медицинского страхования филиалами территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Документом, удостоверяющим право застрахованного на получение медицинских услуг, включенных в территориальную программу обязательного медицинского страхования, является страховой полис единой формы для всей территории региона. При возникновении страхового случая с застрахованным по обязательному медицинскому страхованию за пределами территории страхования медицинские услуги, оказанные в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются территориальными фондами ОМС по месту оказания медицинской помощи.

Таким образом, благодаря включению обязательного (социального) медицинского страхования в различные организационно-экономические модели здравоохранения, достигается высокая степень социальной защиты населения в части обеспечения гарантированного объема бесплатной медицинской помощи (программа обязательного медицинского страхования). Формируется эффективная система финансирования медицинских учреждений и оплаты труда врачей.

По договору ОМС максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Данное положение означает, что продолжительность лечения, количество обращений за медицинской помощью, предоставление медикаментов во время оказания медицинской помощи конкретному лицу, обратившемуся за ней, в рамках системы ОМС законодательно не ограничены.

В соответствии со статьей 6 Закона "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством РФ о налогах и сборах.

Таким образом, устройство на работу гражданина автоматически означает, что он вступил в отношения ОМС, при условии что организация, куда он устроился, зарегистрирована в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе.

При добровольном медицинском страховании страхователями выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховые медицинские организации (СМО, страховщики)

Страховыми медицинскими организациями являются юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. В соответствии со статьей 14 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством РФ.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, в качестве страховщиков или страховых медицинских организаций выступают те организации, которые страхуют здоровье граждан.

Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном и добровольном медицинском страховании осуществляются на основании договора страхования стандартной формы (Приложения 1, 2, 3).

Функции страховой медицинской организации не ограничиваются заключением договора с медицинским учреждением на оказание лечебно-профилактической помощи застрахованным. Страховщик обязан также контролировать объем, сроки и качество медицинских услуг в соответствии с условиями договора. В свою очередь, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи должен предусматривать порядок подобного контроля.

По мнению Д.П. Савинова, структура страховых медицинских отношений принципиально отличается от страховых отношений другого вида наличием договора с медицинским учреждением. Пока у страховщика нет такого договора, он не вправе вступать в страховые медицинские отношения.

Одно из существенных условий указанного договора - "порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств". Поскольку это условие объявлено законом как существенное, недостижение соглашения по нему может привести к тому, что договор не будет признан заключенным. Достигнуть же соглашения здесь крайне сложно. Медучреждения категорически не желают, чтобы их контролировали, и, пользуясь своим монопольным положением, просто отказываются заключать договоры, в которых такое условие имеется.

В результате страховщик вынужден заключать договор с медучреждением даже тогда, когда условия о контроле отсутствуют или порядок контроля не конкретизирован, что эквивалентно отсутствию таких условий. Из-за этого становится сомнительным право страховщика проводить медицинское страхование, а следовательно, появляется угроза санкций (Савинов Д.П., 2000).

Страховая медицинская организация несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

Медицинскиеучреждения

Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования могут оказывать медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно и имеющие лицензии на данный вид деятельности, являются медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования.

Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

Медицинские учреждения, наряду со страховщиками, несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг, за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

В договоре медицинского страхования, который заключается между страхователем и страховщиком, должно быть указано:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.