Принципы организации и функционирования системы здравоохранения

Общемировая практика функционирования здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) еще в 1948 году сформулировала, что "здоровье является состоянием полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов". ВОЗ провозглашен принцип, в соответствии с которым "обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека".

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определяют охрану здоровья как совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Национальные системы охраны здоровья могут быть построены по трем основным организационно-экономическим вариантам:

• государственная (бюджетная);
• частное здравоохранение (система, основанная на добровольном (частном) медицинском страховании или непосредственной оплате медицинской помощи);
• система здравоохранения, основанная на социальном (обязательном) медицинском страховании.

Исторически государственная система здравоохранения являлась преемницей благотворительной медицины, при которой церковь и государство принимали на себя финансирование медицинской помощи неимущим слоям населения.

Особенности государственной системы здравоохранения следующие:

1. основным источником финансирования здравоохранения при такой системе являются государственные налоги, а структурами, аккумулирующими финансовые ресурсы здравоохранения, выступают бюджеты различного уровня;
2. финансирование медицинской помощи осуществляется преимущественно по структурному принципу (возмещение расходов учреждения в целом, а не оплата отдельных медицинских услуг);
3. медицинские учреждения имеют государственный некоммерческий статус;
4. планирование и управление государственной системой происходит централизованно (унитарно);
5. оплата труда врачей производится тарифным способом, а правила найма и оплаты труда диктуются государством;
6. административный контроль качества оказания медицинской помощи.

Основные преимущества государственно-бюджетной системы здравоохранения:

• высокая степень социальной защищенности граждан путем установления гарантий предоставления бесплатной медицинской помощи, проведения строгого государственного контроля за условиями оказания медицинской помощи;
• высокая эффективность при воздействии на заболеваемость особо опасными инфекционными заболеваниями, а также в условиях чрезвычайных ситуаций.

Конституция СССР 1977 г. впервые закрепила и обеспечила рядом гарантий право граждан на охрану здоровья. В эту систему гарантий вошла и гарантия предоставления бесплатной медицинской помощи.

Медицинские ресурсы в подавляющем большинстве были исключительной собственностью государства, а врачи - государственными служащими.

В 50 - 60-х гг. прошлого столетия государственная служба здравоохранения рассматривалась как передовая национальная система организации медицинской помощи. Однако в последующем был выявлен целый ряд существенных системных дефектов данной системы:

• дефицит финансовых и иных ресурсов здравоохранения, обусловленный нестабильным состоянием бюджетов в периоды экономического спада и неэффективным распределением материальных и специальных ресурсов;
• ограниченность материальных стимулов в деятельности медицинских работников и учреждений;
• общий низкий уровень оплаты труда медиков;
• слабая зависимость оплаты труда медицинских работников и финансирования медицинских учреждений от объемов и качества выполняемой работы;
• отсутствие возможности выбора врача и медицинского учреждения пациентом;
• слабое внедрение новых методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний;
• отвлечение значительных финансовых ресурсов на содержание учреждений;
• слабая оснащенность учреждений.

Частная система здравоохранения основывается на добровольном (частном) медицинском страховании и непосредственной оплате медицинской помощи потребителями (платная медицина).

Особенности частной системы:

• преимущественно негосударственный, коммерческий статус страховых, медицинских и других организаций, аккумулирующих финансовые средства здравоохранения и обеспечивающих оказание медицинской помощи;
• свободное (нерегулируемое) ценообразование на медицинские услуги;
• высокая доля национального дохода, выделяемого на здравоохранение;
• основной источник финансирования медицинской помощи - личные средства граждан и прибыль (доход) юридических лиц;
• широкий диапазон медицинских учреждений, различных по уровню качества и стоимости медицинских услуг, обеспечивающих удовлетворение разнообразных индивидуальных потребностей;
• особое внимание к качеству медицинской помощи, защите прав потребителя;
• высокие доходы врачей и других медицинских работников.

Система частного здравоохранения в чистом виде не функционирует ни в одной из национальных систем организации медицинской помощи, что обусловлено некоторыми ее недостатками:

• высокая стоимость медицинских услуг;
• недоступность медицинской помощи для значительных слоев населения;
• недостаточное внимание к помощи на дому и профилактике;
• приоритет в лечении легких заболеваний;
• неэффективное использование ресурсов;
• преобладание затратных хозяйственных механизмов;
• гипердиагностика, выполнение значительной доли дорогостоящих процедур и вмешательств без достаточных медицинских показаний;
• отсутствие государственного регулирования и контроля за качеством медицинских процедур;
• применение медицинских технологий, иногда небезопасных для здоровья пациентов.

Возникновение частного здравоохранения исторически было связано с удовлетворением потребности в высококачественных и дорогостоящих медицинских услугах состоятельных слоев населения, в силу чего данная система не может быть организационно-финансовой основой национальной системы охраны здоровья в целом, а должна использоваться как дополнение к государственному здравоохранению или системе, основанной на социальном страховании.

Современная система здравоохранения - система регулируемого страхования здоровья граждан

Здравоохранение, основанное на социальном медицинском страховании, начало складываться в конце XIX - начале XX вв., а к настоящему времени имеется в большинстве цивилизованных стран, в том числе и в нашей стране. Как правило, такие системы охраны здоровья в той или иной степени управляются государством (регулируемые системы страхования здоровья).

Для такой системы характерны следующие признаки:

• наличие нескольких основных источников финансирования, среди которых - средства бюджетов, обязательные платежи по страхованию, осуществляемые как работодателями, так и самими работниками;
• наличие децентрализованной системы финансирования, основанной на независимых специализированных организациях (фондах, страховых компаниях);
• осуществление контроля качества медицинской помощи и объемов расходов при оказании медицинских услуг финансирующими организациями;
• многообразие форм собственности и хозяйствования медицинских учреждений и частных лиц, оказывающих услуги застрахованным;
• регулируемое ценообразование на медицинские услуги, многообразие форм и способов оплаты медицинской помощи.

Таким образом, система, основанная на социальном страховании, объединяет в себе положительные черты государственного и частного здравоохранения.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Страховой риск определяется как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, как например, развитие того или иного заболевания.

Под страховым случаем понимают свершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Экономической базой медицинского страхования является специально формируемый фонд денежных средств, из которых оплачиваются услуги. Роль центральной финансирующей организации в страховой медицине в нашей стране выполняют фонды обязательного медицинского страхования как экономически самостоятельные некоммерческие структуры.

Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, лечебными учреждениями.

К наиболее важным преимуществам системы регулируемого страхования относят:

• высокую степень охвата населения медицинским страхованием;
• наличие гарантий бесплатной помощи;
• свободный выбор фондов медицинского страхования (страховых организаций) населением, работодателем;
• разделение функций финансирования и оказания медицинских услуг;
• обеспечение высокого, гарантированного государством уровня качества оказания медицинской помощи.

К недостаткам данной системы можно отнести:

• недостаточно полный охват населения программами обязательного медицинского страхования;
• высокую стоимость медицинских услуг, неэффективность мер по сдерживанию цен;
• недостаточное применение долгосрочного стратегического планирования в национальном масштабе;
• высокие административные расходы, обусловленные прежде всего ведением информационноемких учетных операций.

Общемировые концепции развития здравоохранения

При выборе форм и методов проводимых в здравоохранении преобразований учитывается потребность населения в медицинской помощи, а также экономические возможности общества по удовлетворению этих потребностей.

Долгое время считалось, что уровень медицинской помощи в стране тем выше, чем значительнее затраты на развитие здравоохранения (экстенсивный путь развития).

Данное положение в значительной степени утратило свое значение с начала 1960-х гг., когда наметились негативные тенденции в динамике здоровья практически во всех странах. Стало очевидно, что экстенсивный способ развития здравоохранения себя исчерпал и требуются новые подходы и концепции развития медицинской помощи.

Среди таких новых концепций - два направления развития, на базе которых строилась современная система охраны здоровья в большинстве развитых стран.

Первая концепция (факторов риска) предполагает, что здоровье людей зависит не только от здравоохранения, но и от образа и условий жизни с их общественными и индивидуально-поведенческими особенностями, а также состояния окружающей среды.

В дальнейшем это направление выросло в стратегию укрепления здоровья и профилактики болезней, которая во многих странах реализуется в виде рекомендованной ВОЗ программы "Здоровье для всех".

Вторая концепция была связана с необходимостью повышения эффективности служб здравоохранения, что соответствовало переходу от экстенсивного развития здравоохранения к интенсивному.

Это означало, что во многих странах мира стали соизмерять результаты с затратами, стремясь найти такую оптимальную модель, при которой относительно небольшие затраты давали бы хорошие результаты в виде улучшения показателей здоровья населения.

С середины 1980-х гг. в нашей стране проводилось непрерывное реформирование здравоохранения, вначале в форме так называемого нового хозяйственного механизма (с 1987 по 1991 гг.), а начиная с 1992 г. и по настоящее время - в виде становления системы здравоохранения, основанной на социальном страховании.