Методика расследования преступлений, связанных с неосторожным причинением вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками

Криминалистическая характеристика преступлений, связанных с неосторожным причинением вреда жизни и здоровью граждан медицинскими работниками

Уголовный кодекс РФ содержит ряд статей, допускающих возможность привлечения врача к уголовной ответственности за последствия, обусловленные нарушениями профессиональных обязанностей. Эти последствия выражаются либо в смерти больных, либо в причинении вреда здоровью в виде повреждений различной степени тяжести, массовом заболевании, отравлении, либо при наступлении иных тяжких последствий.

В данной главе будут рассмотрены особенности выявления, раскрытия и расследования тех преступлений, совершаемых при оказании медицинской помощи (МП), которые повлекли по неосторожности причинение вреда здоровью или смерть потерпевшего.

Наличие общих элементов, входящих в механизмы преступлений, совершенных медицинскими работниками, а также общих закономерностей формирования этих механизмов не только позволяют, но и диктуют настоятельную необходимость объединять эти преступления в одну группу.

Вместе с тем рассматриваемая группа преступлений неоднородна.

Входящие в нее виды преступлений представляется возможным и целесообразным классифицировать внутри группы на подгруппы в зависимости от:

• особенностей субъекта преступлений:
• по уровню образования (врачи; средний медицинский персонал);
• по служебному положению (должностные лица; недолжностные лица);
• по количеству причастных лиц (единолично — участковый терапевт, медицинская сестра процедурного кабинета и т. д.; группой — операционная бригада, бригада скорой помощи, дежурные врачи приемного отделения и т. д.);
• по специализации
  • анестезиологи;
  • хирурги;
  • акушеры-гинекологи;
  • терапевты;
  • врачи и фельдшеры скорой помощи;
  • врачи приемного покоя и др.);
• особенностей преступного поведения:
• в результате действия (причинение смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей;
• незаконное занятие частной медицинской практикой и частной фармакологической деятельностью, повлекшее по неосторожности причинение вреда здоровью человека или смерть, и др.);
• в результате бездействия (неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом, повлекшее по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, тяжкого вреда его здоровью или повлекшее смерть больного);
• в результате поведения смешанного характера (нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей или смерть человека;
• халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека, и др.);
• особенностей потерпевших:
• по состоянию здоровья (больной или здоровый (например, при вакцинации);
• наблюдающиеся у специалистов (у фтизиатра, психиатра, нарколога, дерматолога, кардиолога и т. д.) или не состоящие на учетах у специалистов);
• по полу (мужчины; женщины);
• по возрасту (дети: новорожденные, грудные, дошкольники, школьники; взрослые);
• по количеству потерпевших (один; несколько; массовые жертвы);
• этапа оказания МП:
• по характеру воздействий (профилактические; диагностические; лечебные);
• по виду воздействия
  • медикаментозный — развитие печеночно-почечной недостаточности и гемолитической анемии в результате лечения анальгином;
  • манипуляционный — инфекционные осложнения при внутрисосудистых воздействиях;
  • наркозно-реанимационный — внезапная остановка сердца в результате острой гипоксии;
  • хирургический — повреждение или удаление органов, оставление инородных тел и т. д.);
  • алиментарный — рекомендуемые диеты для похудения;
  • лучевой — рентген, ионофорез, коагуляция, лазер, УВЧ и т. д.);
• непосредственно по этапу
  • внегоспитальный;
  • госпитальный).

Криминалистическая характеристика преступлений, совершаемых медицинскими работниками, представляет описание следующих взаимосвязанных структурных элементов:

• субъект преступления, его служебное и должностное положение;
• место и время совершения преступления;
• способ совершения преступления;
• потерпевший;
• наступившие последствия — вред здоровью или смерть;
• прямая причинная связь между наступившими последствиями и действиями (бездействием);
• объективные обстоятельства, повлекшие ненадлежащую медицинскую помощь, и обстоятельства, исключающие уголовную ответственность.

Характеристика субъекта преступлений рассматриваемой группы.

Субъект для механизма преступлений данной группы — это системообразующий элемент. Кроме общих признаков — физическое лицо и достижение возраста, установленного УК РФ (ст. 20), — он должен обладать некоторыми дополнительными признаками, поскольку является специальным субъектом.

Виновные в совершении преступлений рассматриваемой группы — это медицинские работники. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.09.2013 г. № 253-ФЗ) в п. 10 ст. 2 определяет медицинского работника как физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность; а медицинскую деятельность — как профессиональную деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональную деятельность, связанную с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.

Характерные признаки субъекта:

• специальная подготовка, которая удостоверяется различными документами. Уровень подготовки определяется характером выполняемых профессиональных функций;
• профессиональная пригодность, т. е. соответствие личных качеств, профессиональных знаний и умений требованиям, предъявляемым к данному специалисту;
• наделение обязанностями по оказанию медицинской помощи.

Отсутствие какого-либо из перечисленных признаков влечет непризнание физического лица субъектом исследуемой группы преступлений.

Кроме того, субъектом части преступлений, включаемых в рассматриваемую группу, может оказаться должностное лицо. В таком случае субъект обладает также признаками должностного лица, т. е. выполняет либо организационно-распорядительные, либо административно-хозяйственные функции. Указанные функции субъект может осуществлять как на постоянной основе, так и временно.

Особенности места совершения преступления обусловлены особенностями преступлений рассматриваемой группы. Поскольку речь идет о преступлениях, совершенных медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности и причинивших неосторожный вред жизни и здоровью граждан, места совершения преступления можно разделить на две большие группы: предназначенные для оказания МП (больницы, поликлиники, травмпункты и т. д.) и непредназначенные (место жительства потерпевшего, улица, сквер и т. д.).

В криминалистических целях следует выделять несколько мест: район деятельности субъекта (поликлиника, больница, травмпункт и т. д.); место выполнения отдельных действий, т. е. более конкретное, точное пространство (операционный блок, процедурный или смотровой кабинеты, больничная палата и т. д.); место наступления последствий.

Поскольку деятельность медицинских работников по оказанию медицинской помощи может быть весьма продолжительной и применительно к ней принято выделять несколько этапов, то мест преступления может быть несколько. При этом с каждым из них связаны свои особенности осуществления деятельности медицинскими работниками и круг медицинских работников, осуществляющих ее.

Особенности способа совершения преступления. В литературе предлагается большое количество классификаций способов совершения медицинскими работниками неосторожных преступлений. Результаты изучения материалов судебной и следственной практики свидетельствуют о том, что вред жизни и здоровью граждан при оказании медицинской помощи может быть причинен медицинскими работниками как в результате действий, так и в результате бездействия. При этом под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, которые представляют собой медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Кроме того, следует иметь в виду, что понятие «медицинское вмешательство» объединяет различные виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, выполняемых медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающих физическое или психическое состояние человека и имеющих профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность, а также искусственное прерывание беременности.

При выделении и систематизации способов преступления следует также учитывать, что при определении качества медицинской помощи подлежит оценке совокупность характеристик, отражающих не только правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, но также своевременность оказания такой помощи и степень достижения запланированного результата.

С учетом этого представляется, что для целей разработки методических рекомендаций, направленных на повышение эффективности раскрытия, расследования и предупреждения преступлений рассматриваемой группы, наибольший интерес представляет классификация, включающая четыре группы способов преступления:

1) неоказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное невыполнением: профессиональной обязанности; должностной обязанности;

2) ненадлежащее оказание помощи больному медицинским персоналом, обусловленное обстоятельствами субъективного порядка: запоздалое (несвоевременное); недостаточное; неправильное; обусловленное негативным психологическим отношением к социально за пущенным, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, престарелым или безнадежным больным;

3) ненадлежащее оказание МП, обусловленное обстоятельствами организационного порядка;

4) ненадлежащее оказание МП, обусловленное обстоятельствами информационно-просветительского порядка.

При этом внутри последних трех групп следует выделять способы ненадлежащего оказания МП в результате нарушения: медицинских стандартов оказания МП; нормативных правовых документов, регламентирующих деятельность лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ); общепринятых в медицине правил (канонов, обычаев).

Типичные последствия неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками. Преступления исследуемой группы могут повлечь смерть человека, а также причинение вреда здоровью различной степени тяжести (тяжкого или средней тяжести). Кроме того, в результате совершения отдельных видов преступлений могут наступить иные последствия: заражение ВИЧ-инфекцией, иным инфекционным заболеванием, повлекшим любую степень расстройства здоровья или стойкую утрату общей трудоспособности, массовое заболевание или отравление людей.

В ряде случаев могут наступать иные тяжкие последствия, к числу которых следует отнести причинение нескольким людям тяжкого, средней тяжести или легкого вреда здоровью, массовое заболевание людей, стойкую утрату трудоспособности несколькими лицами и т. д.

Таким образом, по своей сути преступления, совершенные медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности и причинившие неосторожный вред жизни и здоровью граждан, отнесены к категориям средней и небольшой тяжести.

Для механизма неосторожных преступлений, совершаемых медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности, большое значение имеет наличие прямой причинно-следственной связи между действиями или бездействием медицинских работников и наступившими последствиями.

Иногда наличие такой связи очевидно. При этом соответствующий уровень очевидности может иметь место и в случае действий, и при бездействии. В ряде случаев судебная и следственная практика сталкивается с ситуациями, когда наличие связи не представляется очевидным.

Кроме того, следует иметь в виду, что могут иметь место объективные обстоятельства, повлекшие ненадлежащую медицинскую помощь и исключающие уголовную ответственность. Среди них применительно к преступлениям рассматриваемой группы интерес представляют такие, как:

а) крайняя необходимость (ст. 39 УК РФ), под которой понимается причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам для устранения опасности, если такая опасность, непосредственно угрожающая личности и правам данного лица или иных лиц, охраняемым законом интересам общества или государства, не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превышения пределов крайней необходимости.

Крайняя необходимость — это ситуация, в которой интересам личности, общества или государства непосредственно угрожает опасность, не устранимая иными средствами, кроме причинения вреда, но менее значительного, чем предотвращенный, т. е. в пределах допустимости.

При крайней необходимости долженствует повышенная мера предусмотрительности, которая предполагает активные действия медицинского работника по предотвращению негативных последствий для здоровья пациента в обстоятельствах, указывающих на наличие или реальную вероятность их развития;

б) обоснованный риск (ст. 41 УК РФ) — причинение вреда охраняемым уголовным законом интересам для достижения общественно полезной цели, если указанная цель не могла быть достигнута не связанными с риском действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняемым уголовным законом интересам.

Профессиональный риск при осуществлении медицинской деятельности признается необоснованным, если он заведомо был сопряжен с угрозой жизни многих людей.

Риск правомерен и является обоснованным, если соблюдены все условия. Отсутствие хотя бы одного из них дает основание считать риск необоснованным. К числу таких условий относятся:

• наличие доказанной опытными данными объективной возможности достижения поставленной полезной цели, что, по существу, и оправдывает предпринимаемый риск. Например, цель — излечить больного, облегчить его страдания;
• наличие доказанной невозможности достижения полезной цели другими нерискованными средствами. Например, излечение консервативными средствами невозможно — необходима операция;
• наступление вредных последствий должно быть лишь возможным, а не неизбежным результатом рискованного действия. Например, риск неблагоприятных последствий операции является возможным, а не неизбежным;
• наличие согласия пациента на эксперимент, связанный с риском.

В соответствии с законом такое согласие может быть получено только на основе полной информации больного о конкретном риске и наличии у пациента возможности принять разумное решение, т. е. речь идет о так называемом «продуманном согласии».

При этом риск определяется перед проведением какого-либо вмешательства и отражается врачом в медицинской документации (истории болезни, амбулаторной карте и т. д.).

В клинической практике врачи проводят обязательную балльную оценку тяжести состояния больного и риска анестезии и операции, отражая это в картах анестезиологического обеспечения и в протоколах оперативного вмешательства. Одновременно дается оценка соматического состояния больного, а также объема и характера оперативного вмешательства.

Представляется, что оценка наличия обоснованного риска или крайней необходимости должна проводиться на основании двух групп сведений:

• данных о теоретической возможности иного способа достижения цели (полученных из литературных источников);
• информации об имеющихся в распоряжении врача силах и средствах для достижения цели иным способом.

При оценке теоретической возможности иного способа достижение цели в литературно-медицинских источниках следует искать только тот, который не содержит риска причинения вреда, поскольку формулировкой ст. 39 и 41 УК РФ законодатель не ставит задачи выбора врачом меньшего риска для достижения общественно полезной цели.

Решение задачи проведения полномасштабной оценки, имевшихся в распоряжении врача сил и средств, представляется крайне сложной, так как для этого необходимо учесть огромный объем информации. Однако в случае оценки теоретических возможностей оценке подлежат не все имевшиеся в распоряжении врача силы и средства, а только те из них, которые необходимы для совершения не связанного с риском действия.

Оценка обоснованного риска, с точки зрения достаточности мер для предотвращения этиологически связанного с риском вреда здоровью, должна проводиться на основании результата оценки действия медицинского работника с позиций обоснованности, своевременности, правильности и полноты. Иными словами, в качестве достаточных мер может рассматриваться только надлежащее исполнение врачом профессиональных обязанностей.

Для решения вопроса о наличии или отсутствии признака превышения крайней необходимости требуется сопоставление степеней причиняемого действием врача и устраняемого им вреда здоровью. Безусловно, оценка степени причиняемого и устраняемого вреда должна проводиться, прежде всего, на основании критериев вреда здоровью различной тяжести. При этом причиняемым представляется необходимым считать ход и исход безусловного, но не вероятного патологического процесса. В случае реализации вероятности, равной или большей по негативным последствиям для здоровья, чем при устраненной патологии, решение вопроса об обоснованности расчета врача на преодоление этого последствия представляется необязательным;

в) невиновное причинение вреда (ст. 28 УК РФ) — может иметь мес то в двух случаях:

• лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественную опасность своих действий (бездействия) либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно и не могло их предвидеть;
• лицо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

Отсутствие осознания общественной опасности деяния и непредвидение возможности наступления общественно опасных последствий главным образом связаны с личными свойствами субъекта, его возрастом, опытом, образованием, психическим состоянием и т. д. Когда лицо по обстоятельствам дела не должно и не могло предвидеть наступление общественно опасных последствий, на первое место выходят объективные возможности субъекта: его полномочия по службе, должность, навыки, профессиональные знания, умения и навыки.

В медицинской практике под несчастным случаем понимают неблагоприятные исходы диагностических и лечебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнения. Несчастный случай не зависит от чьих-либо упущений и возникает вследствие особо трудных случаев, атипичного течения заболевания, особенностей реагирования организма больного. Сделать вывод о наличии несчастного случая можно только в случае, когда неблагоприятный исход лечения нельзя было предусмотреть при самом добросовестном отношении медицинского персонала к своим служебным обязанностям.1

При этом для доказательства наличия несчастного случая в медицинской практике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатности врача, а также врачебной ошибки.

В соответствии с п. 2 ст. 28 УК РФ деяние признается также совершенным невинно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело общественную опасность своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических качеств требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам.

К экстремальным условиям относятся крайние обстоятельства, необычные по сложности и трудности. Объективного уровня нервнопсихических перегрузок не существует, однако для конкретного человека, находящегося в конкретных условиях, этот уровень все же может быть определен.

Несоответствие психофизиологических качеств лица требованиям экстремальных условий или нервно-психическим перегрузкам означает, что лицо, имеющее необходимые профессиональные навыки, знание, опыт, состояние здоровья, допуск к таким работам, при всем напряжении своих субъективных возможностей и профессиональной грамотности действий не могло предупредить общественно опасные последствия.

В этом случае, в соответствии с принципом субъективного вменения, лицо является невиновным и не может нести ответственность ни за создание опасной ситуации, ни за вредные последствия, наступление которых оно предвидело, но не могло предотвратить. Любые отступления от заданных законом условий не исключают уголовную ответственность.

Таким образом, ответственность медицинского работника исключается, если он не мог предвидеть, что его действия несоразмерны обстоятельствам или отсутствует причинная связь между его действиями и неблагоприятными последствиями, развившимися в силу случайных обстоятельств.

Самостоятельный криминалистический интерес представляют такие элементы криминалистической характеристики преступлений рассматриваемой группы, как типичные сведения об объекте посягательства, характеристики времени совершения преступления, особенности цели и мотивов совершенного преступления.

Человек, его жизнь и здоровье являются объектами непосредственного посягательства при совершении преступлений данной группы, при этом их может быть несколько, это могут быть как больные, так и здоровые люди.

Результаты изучения уголовных дел и материалов проверок по заявлениям показали, что мужчины в два раза чаще, чем женщины, становятся жертвами преступлений, совершенных медицинскими работниками. По возрасту наиболее опасная группа — с 40 до 50 лет, на ее долю приходится примерно треть потерпевших.

Однако, кроме общих данных, необходимо выделить следующие криминалистически значимые признаки: социальная адаптированность, физиологические, генетические и индивидуальные особенности, профессиональная вредность, наличие вредных привычек, хронических заболеваний. Наличие или отсутствие указанных особенностей потерпевшего в значительной мере способны повлиять на наступление последствий, а также обусловить характер наступивших последствий.

Кроме того, самостоятельное криминалистическое и даже уголовно-правовое значение может иметь поведение потерпевшего, которое включает поведение по отношению к лечению, исполнению предписаний, соблюдению режима. Например, неисполнение либо ненадлежащее исполнение предписаний врача, нарушение режима могут обусловить наступление таких последствий, которые не предвидели и не могли предвидеть медицинские работники.

Представляется, что поведение потерпевшего, предшествовавшее оказанию медицинской помощи либо сопровождавшее ее оказание на тех или иных этапах, имеет столь большое значение для механизма преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении профессиональной деятельности, что его следует рассматривать в качестве самостоятельного элемента механизма преступлений рассматриваемой группы.

Изучение личности и поведения потерпевшего в единой совокупности позволит следователю, а затем и суду сделать вывод о наличии или отсутствии состава преступления, понять мотивы принятия того или иного решения при оказании МП.

Особенности целей и мотивов поведения виновного определяются особенностями его мыслительной деятельности, его воображением, целеполаганием, эмоциями, мотивацией и другими психическими процессами, протекающими и отображающимися в поведении субъектов. При этом необходимо учитывать биологически обусловленное свойство психики — темперамент человека. Он указывает на уравновешенность и подвижность нервных процессов, т. е. отражает динамические аспекты поведения.

При оценке профессиональных действий медицинских работников необходимо учитывать их научно-практические и творческие способности. Эти характеристики личности тесно связаны с индивидуальными особенностями человека, которые могут быть выше или ниже среднего уровня. Изучение уровня интеллектуального развития субъекта поможет выявить мотивы его действий, позволит следователю изучить и понять поведение субъекта в конкретной следственной ситуации, его личностные особенности.

Преступления исследуемой группы характеризуются тем, что являются неосторожными по отношению к наступившим последствиям, поэтому представляется, что особенности мотива принятия субъектом того или иного решения при оказании МП или, наоборот, неоказания МП не играют решающей роли. Чаще всего мотивом осуществления профессиональной деятельности тем или иным способом является достижение блага для пациента, однако могут быть и другие варианты: утомленность, занятость другим больным, негативное отношение к социально запущенным, находящимся в состоянии алкогольного опьянения, безнадежным пациентам и т. д.

Особенности психической деятельности субъекта предопределяют выбор способа оказания МП, отношение к наступившим последствиям, раскаяние или поиск причин их оправдывающих, решение о выполнении действий, направленных на сокрытие преступления (внесение заведомо ложных сведений в медицинские документы, например).

Время — это такой фактор среды, который присутствует во всех событиях и явлениях природы, и в механизме преступления имеет существенное криминалистическое значение.

Характеристики времени совершения преступлений рассматриваемой группы обусловлены тем, что преступления совершаются в процессе профессиональной деятельности. Кроме того, они обусловлены и тем, в каком порядке происходит оказание медицинской помощи, производится то или иное вмешательство — плановом или внеплановом.

Результаты изучения материалов судебной и следственной практики показывают, что анализируемые преступления в основном совершаются в рабочее время, т. е. во время наибольшей активности субъекта.

При определении характеристик времени совершения преступления рассматриваемой группы следует помнить, что речь идет не только о времени выполнения какой-либо манипуляции, какого-либо медицинского вмешательства, но обо всем периоде оказания медицинской помощи.

Поскольку наступление тех или иных последствий (причинение вреда здоровью человека, наступление его смерти) может быть обусловлено также предшествующим поведением самого будущего потерпевшего, то самостоятельный криминалистический интерес могут представлять и характеристики времени приобретения вредных привычек, продолжительность поведения, повлиявшего в той или иной степени на наступившие последствия. Однако эти периоды времени связаны с поведением потерпевшего, а не виновного в причинении ему вреда медицинского работника, поэтому время совершения преступления не может рассматриваться в качестве составной части элемента механизма преступления. Следовательно, характеристики этого периода (этих периодов) времени не являются элементом криминалистической характеристики преступлений, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении ими профессиональных обязанностей.

Наибольшая сложность в определении характеристик времени собственно преступного посягательства возникает в ситуации, когда последствия развиваются через достаточно большой промежуток времени после медицинского вмешательства, медицинских манипуляций либо в ситуации, когда производился целый ряд вмешательств и затруднительно установить, при осуществлении какого именно вмешательства имел место дефект оказания медицинской помощи.

Обстоятельства, подлежащие исследованию и доказыванию

При планировании предварительного расследования по делам о преступлениях рассматриваемой группы следователь должен уметь правильно определить предмет и пределы доказывания, а также оценить правильность и полноту их определения органами, проводившими доследственную проверку заявления или сообщения о преступлении.

Не меньшее значение правильное определение предмета и пределов доказывания имеет и на этапе оценки следователем результатов предварительного расследования.

Ранее уже неоднократно указывалось, что определению предмета и пределов доказывания способствует использование сформулированных обстоятельств, подлежащих исследованию и доказыванию по делам о преступлениях исследуемой группы.

При этом необходимо учитывать, что имеются обстоятельства, подлежащие исследованию, которые хотя и не включаются в предмет доказывания, но при раскрытии и расследовании преступления, выявлении и изобличении виновного должны быть установлены и изучены, поскольку без них во многих случаях практически невозможно установление тех обстоятельств, которые входят в предмет доказывания по уголовному делу в соответствии с требованиями ст. 73 УПК РФ. Таким образом, перечень обстоятельств, подлежащих исследованию и доказыванию, формирует цель, которая определена законодателем для расследования и судебного разбирательства по уголовному делу. Естественно, что достижение этой цели обусловлено решением комплекса задач, которые вытекают в основном из перечня обстоятельств, подлежащих исследованию и доказыванию.

Проведенные исследования проблем осуществления уголовного преследования по делам о преступлениях, совершенных медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности и повлекших причинение смерти и вреда здоровью граждан, позволили сформулировать следующий перечень обстоятельств, подлежащих исследованию и доказыванию.

1. Кто явился источником информации:

• физическое лицо (пострадавший или его представитель, свидетель и т. д.);
• представитель юридического лица (представитель учреждения, организации, в которой было совершено преступление или которая производила проверку факта причинения вреда здоровью и т. п.);
• средства массовой информации.

2. Когда и при каких обстоятельствах стало известно о причинении смерти или вреда здоровью при оказании профессиональной МП:

• при проверке поступившего заявления, сообщения;
• в процессе расследования иных преступлений.

3. Число лиц, которым в результате оказания либо неоказания МП причинены:

а) вред здоровью: одного лица; двух и более лиц (группе лиц), жертвы носят массовый характер;
б) смерть: одному лицу; двум и более лицам (группе лиц), жертвы носят массовый характер.

Если причинен вред здоровью, то какова его тяжесть. При наличии нескольких потерпевших какова тяжесть причиненного вреда здоровью каждого из потерпевших.

Каковы причины наступивших последствий. Если последствия наступили различные и для нескольких лиц, то каковы причины наступления смерти или причинения вреда здоровью каждого из потерпевших.

Имеется ли прямая причинная связь между наступившими последствиями и дефектом оказания МП.

6. Когда был причинен вред здоровью (смерть) потерпевшего:

• когда были выполнены действия, повлекшие вред здоровью (смерть);
• когда наступил вред здоровью (смерть).

При этом должны быть установлены: время суток, число, месяц, год как выполнения действий, так и наступления вреда здоровью (смерти).

О каком периоде времени по отношению к началу МП должна идти речь. Были ли действия, повлекшие причинение вреда жизни и/или здоровью, выполнены:

• до начала оказания медицинской помощи;
• после его начала, но до наступления вреда здоровью (смерти);
• после выполнения определенного комплекса действий (каких именно).

В случае оказания медицинской помощи нескольким лицам указанные характеристики времени определяются по отношению к каждому из этих лиц в отдельности и относительно каждого из других лиц, необходимость оказания помощи которым была обусловлена общими причинами и (или) осуществлялась одновременно.

7. Где был причинен вред здоровью:

• по месту жительства;
• в амбулаторных условиях;
• в стационарных условиях;
• на улице и т. д.

8. Какова характеристика личности потерпевшего (потерпевших):

• демографические данные каждого потерпевшего (фамилия, имя, отчество, пол, возраст, профессия и связанная с ней вредность, социальное положение, место работы и жительства);
• образ жизни, перенесенные заболевания, травмы, операции, (для женщин — беременность и роды);
• был ли он больным или здоровым на момент выполнения медицинских вмешательств;
• наличие и характер сопутствующих заболеваний;
• наличие хронических заболеваний, вредных привычек (каких именно).

9. Какие события предшествовали моменту оказания (неоказания) МП:

• что послужило поводом обращения за медицинской помощью;
• время начала заболевания (получения травмы и т. д.), что послужило причиной его возникновения;
• имело ли место обращение за МП по этому же поводу, если да, то когда, куда, к кому, какие методы обследования применялись, какой был поставлен диагноз, назначено лечение, выполнялось ли оно.

10. Каковы обстоятельства обращения за МП:

• когда (во сколько), к кому и куда состоялось обращение, было ли оно зафиксировано в соответствующих медицинских (иных) документах;
• что конкретно было указано в обращении (жалобы, симптомы, характер заболевания и его развитие, описание состояния здоровья) со слов очевидцев и согласно медицинской документации;
• какое было принято решение, если был отказ в оказании МП, то какова его причина.

11. Каковы обстоятельства оказания МП:

• каковы характеристики времени, места и продолжительности оказания МП;
• каковы были объем и содержание МП (сбор анамнеза, обследование, в том числе дополнительные методы, их результаты, оценка результатов, характер МП, инвазивные и неинвазивные методы, проведение рекомендованного лечения);
• кем конкретно осуществлялось оказание МП (количество человек; врачами каких специальностей или средним медицинским персоналом).

12. Каков способ совершения преступления.

Если он выражался в действиях, то какие именно действия были совершены. Каковы объем, сроки и условия оказания МП. Если имело место несоблюдение порядка оказания МП и/или стандартов МП, то в чем именно они выразились.1

Если в бездействии, то:

• в чем заключались функциональные обязанности по оказанию МП каждого из медицинских работников, которые должны были принимать участие в оказании МП, чем регламентированы указанные обязанности;
• какие именно действия не были совершены, какие пункты инструкций или положений были нарушены.

13. Какие материальные и идеальные следы преступления имеются.

К материальным следам относятся медицинские документы, инструменты, лекарственные препараты и их упаковка, биологические объекты и т. д.

Что появилось в связи с совершением преступления:

• записи в медицинских документах (какие именно, когда и кем изготовлены);
• инструменты (со следами оказания соответствующей МП);
• лекарственные препараты, их упаковка (либо части упаковки, например разбитые ампулы);
• ватные тампоны, бинты, марлевые салфетки и т. д. со следами биологического происхождения или лекарственных препаратов.

В ряде случаев в качестве материальных следов преступления следует рассматривать и медицинские отходы, а именно все виды отходов, в том числе анатомические, паталого-анатомические, биохимические, микробиологические и физиологические, образующиеся в процессе осуществления медицинской деятельности.

Поскольку к идеальным (интеллектуальным или памятным) относятся следы в памяти лиц об обстоятельствах, связанных с расследуемым событием, показания потерпевших, законных представителей, медицинского персонала, лиц, совершивших преступление, то отсутствие следов при совершении преступлений рассматриваемой группы может указывать на:

• неоказание МП или отказ в ее оказании;
• то, что следы умышленно или по неосторожности после совершения преступления уничтожены (например, внесение изменений в первоначальные записи истории болезни; уничтожение оставленных предметов, которые были обнаружены при повторных операциях, и т. д.);
• то, что следы не обнаружены по различным причинам, в том числе из-за незнания следователем специфики расследования данного вида преступлений, и, как следствие, отсутствие действий с его стороны по их изъятию;
• отсутствие факта совершения расследуемого события.

14. Кто причастен к причинению вреда здоровью или смерти потерпевшего:

• каковы его демографические данные (фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, место жительства и т. д.);
• какими профессиональными знаниями, умениями, навыками обладает, какими документами это подтверждается;
• каково его служебное положение;
• каково его должностное положение;
• какими нормативными правовыми актами, приказами и должностными инструкциями регламентируется его деятельность;
• каков круг его обязанностей и полномочий;
• исполняет ли он их постоянно, на временной основе или по специальным полномочиям;
• какими документами подтверждается наделение лица соответствующими полномочиями;
• имелись ли законные основания для назначения на должность, наделения его специальными полномочиями;
• выполнялась ли деятельность субъекта в пределах имеющихся полномочий либо с их превышением, или не выполнялась;
• имелись ли ранее случаи причинения вреда здоровью или смерти, если да, то разбирались ли они, какие были сделаны выводы, приняты меры.

Важным обстоятельством для определения причастности врача является сопоставление его обязанностей с теми условиями, которые привели к смерти пациента или причинению вреда его здоровью. В качестве официальных требований, предписаний и правил выступают нормативные правовые акты, руководства для врачей, методические указания, рекомендации и принятые в конкретном лечебном учреждении функциональные должностные обязанности.

15. Каковы особенности организации работы лечебного учреждения, силами и средствами которого оказывалась МП:

• объем оказываемых медицинских услуг;
• структура и порядок работы ЛПУ;
• какими правовыми нормами, приказами и должностными инструкциями регламентируется его деятельность;
• укомплектован ли штат, как организуется замещение должностей;
• достаточно ли оно технически оснащено для оказания МП;
• преемственность оказания МП внутри учреждения и с другими ЛПУ;
• ведение медицинской документации;
• организация работы по повышению квалификации работников;
• порядок ознакомления сотрудников с нормативными документами, должностными инструкциями.

16. Какими нормативными медицинскими документами регламентируется конкретная медицинская деятельность.

17. Кто из числа должностных лиц отвечает за организацию работы медицинского работника, непосредственно причинившего вред здоровью или смерть. Какими документами это подтверждается.

18. Проводилась ли экспертиза качества медицинской помощи по данному факту. Оценивались ли своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата. Какие нарушения были выявлены.

Если был обнаружен дефект в оказании МП, какие меры были приняты к виновным. Если при этом наступила смерть потерпевшего (двух и более потерпевших) или иные тяжкие последствия, какие меры были приняты соответствующими должностными лицами и почему именно такие меры.

Если исследование указанных обстоятельств не проводилось, следователь должен выяснить это, в том числе и в процессе допросов подозреваемых, обвиняемых, свидетелей, оставшихся в живых потерпевших, а также соответствующих руководителей лечебного учреждения или его подразделений, если они не привлекались к уголовной ответственности.

19. Не пытались ли виновные скрыть факт преступления:

• какие действия (бездействие) были предприняты для сокрытия преступления;
• почему были использованы именно данные способы;
• кто именно совершал действия (бездействие) по сокрытию самого преступления или его следов;
• где и когда эти действия (бездействие) были совершены.

20. Каковы основные мотивы действий (бездействия) лиц, причинивших в результате своей профессиональной деятельности вред жизни и здоровью человека (людей).

21. Каковы основные мотивы действий лиц, участвовавших в сокрытии преступления:

• корыстные;
• иная личная заинтересованность (стремление получить выгоду неимущественного характера (повышение по службе, взаимную услугу, поддержку в решении того или иного вопроса), скрыть некомпетентность, допущенную халатность и т. п.).

22. Имеются ли изменения в интересующих следствие медицинских документах, если да, то какие именно:

• документы изменены полностью;
• в документах имеются подчистки, дописки, исправления;
• записи отличаются по тем или иным признакам от предшествующих или последующих записей.

23. Кто должен был или мог находиться во время и в месте совершения преступления:

• другие пациенты;
• родственники или знакомые данного пациента, других пациентов;
• другие медицинские работники — сотрудники данного лечебного учреждения, в том числе и других его подразделений, студенты, ординаторы и т. п.

24. Каковы причины и условия, способствовавшие совершению преступления.

25. Имеются ли обстоятельства, исключающие противоправность деяния.

Используя предложенные конкретизированные обстоятельства, подлежащие исследованию и доказыванию по преступлениям, совершенным медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности и причинившим неосторожный вред жизни и здоровью граждан, следователь имеет возможность более целенаправленно, с меньшими затратами времени и сил:

• изучить имеющиеся материалы;
• оценить достаточность имеющейся информации;
• определить направления поиска недостающей информации и восполнения имеющихся пробелов в исследовании обстоятельств происшествия;
• определить круг и целесообразную последовательность следственных действий и оперативно-розыскных мероприятий, проведение которых необходимо для собирания недостающей информации;
• определить тактику производства отдельных следственных действий, тактику использования специальных знаний.

Особенности производства отдельных следственных действий

По делам о преступлениях рассматриваемой группы целесообразно планирование и производство практически всех следственных действий, предусмотренных уголовно-процессуальным законодательством РФ.

Однако трудно переоценить то значение, которое имеет своевременное, полное и всестороннее исследование документов, содержащих сведения медицинского характера.

Одним из основных источников доказательств при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности, является медицинская документация.

Именно в медицинской документации находит свое отражение следовая картина различных этапов оказания МП. Поэтому здесь решающую роль играет оперативность в своевременном отыскании и изъятии этих документов. Огромное значение имеет информация, содержащаяся в медицинских документах, прежде всего для решения вопроса о возбуждении уголовного дела по факту либо в отношении конкретного лица — медицинского работника по данной категории преступлений.

Изъятие медицинских документов следует производить немедленно после получения информации, необходимой для решения вопроса о том, какая именно документация и где должна быть изъята.

Поскольку ч. 1 ст. 144 УПК РФ разрешает наряду с другими действиями истребовать документы и предметы, изымать их в порядке, установленном настоящим Кодексом, назначать судебную экспертизу, принимать участие в ее производстве и получать заключение эксперта в разумный срок, производить осмотр места происшествия, документов, предметов, трупов, освидетельствование, привлекать к участию в этих действиях специалистов, изъятие и исследование медицинских документов может осуществляться еще на этапе доследственной проверки.

Кроме того, после возбуждения уголовного дела медицинские документы также могут быть изъяты при производстве осмотра места происшествия, выемки или обыска.

Если для изъятия медицинских документов производится выемка, то предварительно следует получить соответствующее судебное решение, поскольку указанные документы содержат врачебную, т. е. охраняемую федеральным законом, тайну.

Соблюдение врачебной тайны отнесено законом к числу основных принципов охраны здоровья (п. 9 ст. 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Врачебную тайну составляют сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении (ч. 1 ст. 13 Федерального закона).

Разглашение этих сведений лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, не допускается, в том числе, после смерти человека.

На практике чаще всего производится выемка медицинских документов, реже — обыск, и имеются единичные случаи изъятия медицинских документов и предметов при осмотре места происшествия.

Принятие решения о том, какое именно следственное действие должно быть произведено в том или ином случае, не имеет особенностей по делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении ими профессиональных обязанностей. Поэтому ниже представляется целесообразным остановиться только на тех вопросах, которые имеют такую специфику.

С учетом вида медицинских документов и места их хранения (нахождения) изъятие может происходить: в медицинских учреждениях; в транспортных средствах (например, машине «скорой помощи»); в жилищах; в иных нежилых помещениях. Изъятие также может происходить при осмотре или обыске участков местности, а также при личном обыске.

Медицинский документ должен быть надлежащим образом оформлен и содержать сведения о проведенном лечении на различных этапах.

Каждый из медицинских документов имеет определенную форму и реквизиты, однако содержащиеся в нем сведения носят субъективный характер и зависят от профессионального уровня лица, вносившего эти сведения, добросовестного отношения к ведению документов.

К числу медицинских документов, имеющих значение для целей расследования, следует отнести, прежде всего, медицинские карты амбулаторного и стационарного больных, карта вызова скорой или неотложной помощи и т. д.

Кроме того, представляется, что не уделяется достаточно внимания изучению таких документов, как карта травматика (в случае обращения за медицинской помощью в травмпункт), карта вызова скорой или неотложной помощи (в случае их вызова), несмотря на то, что именно в них отражаются первичные симптомы заболевания и жалобы больного.

При осмотре медицинских документов следует обращать внимание на:

— анамнестическую часть, где должно быть указано, что произошло с больным, когда впервые развились симптомы заболевания, лечился ли он ранее по поводу этого заболевания, где и когда. Плохо собранный анамнез может обусловить неправильный или неполноценный диагноз, а следовательно, и лечение и тем самим явиться субъективной причиной последующих ненадлежащих действий врача;

— результаты объективного исследования больного, включая и результаты различных лабораторных исследований, записи о специальных исследованиях соответствующими специалистами (рентгенологом, инфекционистом и др.). Неполноценное объективное исследование больного, как правило, является причиной дальнейшей неправильной тактики (несвоевременная госпитализация больного, перевод пациента в специализированное отделение, например реанимационное, отсутствие вызова «узкого специалиста», неназначение дополнительных лабораторно-диагностических исследований и т. д.).

Если пациент подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-й странице карты (истории болезни) указывается дата (месяц, число, час) операции, ее название, описано анестезиологическое пособие, а также описаны все этапы операции.

В протоколе осмотра следует указать наличие либо отсутствие согласия больного или его законных представителей на оперативное вмешательство. Врач обязан проинформировать пациента о необходимости операции, уровне ее риска, возможных осложнениях и получить согласие на данный вид лечения. При производстве срочной операции по жизненным показаниям, когда получить такое согласие невозможно, это обстоятельство должно быть особо отмечено в истории болезни.

В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один день.

Во время пребывания больного в стационаре лечащий врач ежедневно производит записи о состоянии и лечении больного, назначения записываются в дневнике карты. На прилагаемом к карте температурном листе палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание больного и т. д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывает диагноз, указывает лечебные мероприятия и их эффективность, делает рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медикаментозные назначения фиксируются на специальном листе — листе назначений, где указывается не только название медицинского препарата, но и его доза, способ введения, дата назначения и отмены, а в необходимых случаях (при применении антибиотиков) результаты пробы на его переносимость. В случае переливания крови должна быть отражена группа крови больного и донора, сделаны отметки о результатах пробы на совместимость и биологической пробы.

В случаях переливания консервированной крови этикетки с флаконов должны вклеиваться в историю болезни. Все эти данные будут необходимы для объективной оценки причин посттрансфузионных осложнений в случае возникновения последних.

История болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании ее данных составляется карта выбывшего из стационара, после чего карта сдается в архив учреждения.

Значение первичной медицинской документации проявляется еще и в том, что она служит основой для ряда других медицинских документов, которые составляются на основе их данных. При сопоставлении первичной медицинской документации и производных от нее медицинских документов они не должны противоречить друг другу.

К числу наиболее типичных ошибок заполнения медицинской документации относятся:

• незаполнение отдельных граф;
• отсутствие даты и подписей;
• отсутствие полного описания проводившихся диагностических и лечебных мероприятий (отсутствие отметок о пульсе, температуре, анализах и т. п.);
• наличие небрежных и малограмотных записей;
• наличие противоречий между записями в истории болезни и других медицинских документах;
• наличие дописок, подчисток, поправок, вставок между строк, вклеек и т. п.

Наиболее часто встречаются недостатки, которые затрудняют или вовсе исключают возможность при проведении судебно-медицинской экспертизы ответить на поставленные вопросы.

1. Отсутствие на титульном листе истории больного названия лечебного учреждения, его местонахождения, даты и времени поступления и выписки, неправильное указание фамилии, имени и (или) отчества больного, его возраста. Иногда отмечаются противоречия в диагнозе.

2. Небрежное отношение к оформлению медицинских документов: неразборчивый почерк врача, использование непринятых сокращений слов, приведенных иногда без учета грамматических установок, многочисленные вклейки листов с разными дополнительными записями, исправления.

3. Чрезвычайно краткое трафаретное заполнение дневников, не отражающих динамику болезни, с противоречивыми записями, отсутствие даты и времени рентгенографии или лабораторного исследования, консультации, проведенной лечебной манипуляции и рекомендации врача при выписке больного.

4. Недостаточное, а иногда полное отсутствие описания морфологических признаков ран, раневых каналов, окружающих рану тканей, подмена описания повреждений диагнозом.

5. Необоснованный диагноз и отсутствие его клинико-диаг но стического обоснования.

6. Неполнота и неточность описания повреждений:

• отсутствие информации о локализации повреждений, их форме и размерах, особенностях краев или концов повреждений, о рельефе поверхности ссадины или просвета раны, ее глубине, направлении скольжения;
• о цвете повреждения, характере загрязнения, наличии инородных включений;
• наличии или отсутствии кровоизлияний, сгустков крови, грануляций, выделений и других изменений, свидетельствующих о давности возникновения повреждений, и т. д.

Чаще всего не приводятся объективные признаки диагноза сотрясения мозга, который подчас основывается лишь на жалобах, основанных на прямо поставленных вопросах о потере сознания, головной боли, тошноте, рвоте.

Неполнота заполнения первичной документации медицинскими работниками часто не дает возможности определить не только качество оказанной медицинской помощи в той или иной медицинской организации, но и степень причиненного вреда здоровью.

Медицинские документы несут в себе информацию о качестве медицинской помощи. Они, как правило, незаменимы, а если и имеются производные документы, то их информативность ниже. Практически на их основе эксперт делает вывод об объеме оказания МП на различных этапах. Такие документы должны быть обязательно осмотрены и приобщены к материалам уголовного дела.

В случае подделки медицинского документа, его подмены, т. е. получения комплекса сведений о том, что документ не достоверен, он должен быть в обязательном порядке признан вещественным доказательством.

Признаки подделки документов и способы их выявления достаточно подробно рассмотрены в главе, посвященной криминалистическому документоведению.

В зависимости от способа изготовления различают рукописные документы и документы, изготовленные с применением технических средств. Медицинские документы могут изготавливаться любым указанным способом, но они должны соответствовать установленной Минздравом России форме.

Поскольку для преступлений, совершенных медицинскими работниками по неосторожности, характерно позднее установление факта их совершения, то осмотр места происшествия проводится исключительно редко, в основном в случае наступления смерти или производства данного следственного действия по другим основаниям (например, неоказание МП при причинении телесных повреждений или смерти).

В соответствии с законом осмотр места происшествия, местности, жилища, иного помещения производится в целях обнаружения следов преступления, а также выяснения других обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела (ч. 1 ст. 176 УПК РФ).

Иногда осмотр необходимо произвести только для того, чтобы составить представление о том, что собой представляет место оказания МП, каково общее количество помещений, их расположение, какое оборудование там имеется, в каком количестве и т. д. Таким образом, даже если очевидна невозможность отыскать следы преступления, целесообразность производства осмотра сохраняется.

Однако, в любом случае следует обращать внимание на все объекты обстановки, где могут быть обнаружены следы преступления (например, в процедурном кабинете произвести осмотр шкафа для хранения лекарственных средств в случаях ошибочного введения лекарственного препарата медицинской сестрой).

При производстве осмотра целесообразно участие специалиста в области медицины, который может помочь следователю определить, на какие объекты необходимо обратить внимание и почему. Следователь не всегда может правильно определить круг медицинских документов, подлежащих изъятию и исследованию. Поэтому помощь специалиста может оказаться очень полезной.

Тактические особенности допроса по делам о преступлениях исследуемой категории. Среди следственных действий, проводимых в ходе расследования преступлений исследуемой группы, допрос остается одним из важнейших.

Криминалистикой выработано множество тактических приемов допроса (беседа, снятие напряжения, выжидание, использование положительных качеств личности допрашиваемого, внезапность вопроса или предъявления доказательств, отвлечение внимания, инерция, использование слабых мест личности, повторность допроса, создание преувеличенного представления об осведомленности следователя и т. д.).

Большое значение имеет подготовка к допросу, которая включает:

• определение предмета допроса;
• изучение личности допрашиваемого;
• определение других участников допроса, а также наилучших с тактической точки зрения места и времени допроса;
• подготовку необходимых документов и предметов для их тактического использования при допросе;
• определение тактической необходимости использования звукоили видеозаписывающей техники;
• составление письменного плана допроса.

С учетом специфики вопросов, включаемых в предмет допроса, представляется целесообразным на этапе подготовки к допросу (особенно медицинских работников) получить предварительную консультацию специалиста в соответствующей области медицины.

Такая консультация становится особенно актуальной с учетом того, что по большинству дел о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками при осуществлении профессиональной деятельности, приходится допрашивать эксперта, производившего судебно-медицинскую экспертизу, как первичную, так и повторную, как комиссионную, так и проводимую экспертом единолично.

Более того, для правильного понимания процесса лечения, организационных и тактических факторов, имевших место в процессе оказания медицинской помощи, уточнения норм и содержания ведомственных документов, регламентирующих этот этап, а также с учетом того, что медицинские работники, имеющие хоть какое-либо отношение к лечению пациента, могут предпринять попытки утаивания некоторых фактов следует допрашивать должностных лиц — специалистов, в компетенцию которых входят вопросы общей организации и лечения заболевания. Это, как правило, заведующие отделением, заместители по лечебной работе, старшие медицинские сестры и т. д.

В литературе пока нет единого мнения о том, каков процессуальный статус специалиста в такой ситуации. Поскольку в Уголовно-процессуальном кодексе нет нормы, регламентирующей допрос специалиста (в отличие от допроса эксперта, например), допрос его в качестве свидетеля (сведующего свидетеля) будет вполне законным.

Особенности допроса потерпевшего и представителя потерпевшего.

При допросе потерпевшего или его представителя необходимо учитывать их особое психическое состояние, так как посягательство на здоровье или жизнь было совершено: в сфере профессиональной деятельности; в отношении человека, который, нуждаясь в сохранении ему жизни и восстановлении здоровья, обратился в медицинское учреждение, рассчитывая на гарантированные законом медицинские услуги; медицинский работник, который должен был в соответствии со своей профессией и служебным положением принять надлежащие меры к спасению жизни и восстановлению здоровья потерпевшего, вместо этого ухудшил или причинил вред здоровью или привел к летальному исходу.

Эти обстоятельства, оказывающие серьезное влияние на психическое состояние потерпевшего, оказывают также значительное влияние на процесс формирования его показаний. В результате его показания могут быть (не только сознательно, но и подсознательно) в некоторой степени актом мщения за причиненный вред и поэтому могут содержать определенную долю преувеличения, предвзятости и субъективизма при описании поведения и действий виновного лица.

Показания законного представителя потерпевшего могут содержать надуманные факты, домыслы, догадки, так как он не всегда находится рядом с потерпевшим и является очевидцем возникшего заболевания или травмы, оказания медицинской помощи и т. д. Как правило, эти лица знают об обстоятельствах со слов третьих лиц и в лучшем случае что-то слышали от потерпевшего.

Так, при допросе потерпевшего выясняются следующие вопросы.

1. Анкетные данные: фамилия, имя, отчество, возраст, специальность, место работы.

2. Наличие заболеваний до обращения за медицинской помощью, профессиональная вредность, вредные привычки, аллергия, наследственность, травмы, операции, беременность и роды, особенности, в каких учреждениях наблюдался и находился на стационарном лечении.

3. Обстоятельства начала заболевания или получения травмы: дата, место, первые симптомы, их описание, динамика нарастания, изменения общего состояния, проводилось ли самолечение, если да, то в чем оно заключалось.

4. На внегоспитальном этапе:

4.1. дата и место обращения за МП, в какое именно учреждение, к какому специалисту;

4.2. время, прошедшее от момента начала заболевания (получения травмы);

4.3. время, прошедшее от момента обращения до начала обследования;

4.4. объем обследования, назначений, дополнительных исследований, поставленный диагноз и назначенное лечение;

4.5. соблюдение назначенного лечения, прохождение исследований, если были нарушения, то с чем связаны;

4.6. имело ли место обращение к другим специалистам по данному поводу или наблюдение у врача в связи с другим заболеванием;

4.7. были ли отказы от предложенных методов лечения, госпитализации, если да, то каковы причины;

4.8. разъяснялись ли врачом особенности течения заболевания, возможные методы лечения, осложнения и исходы, «плюсы» и «минусы».

5. На госпитальном этапе:

5.1. дата и точное время поступления;

5.2. кем доставлен: плановая или экстренная госпитализация, с места происшествия, самостоятельно и др.;

5.3. вид учреждения, чем и кем он был определен;

5.4. описание состояния здоровья при поступлении, возможность адекватно воспринимать окружающую действительность;

5.5. в приемном покое:

• время нахождения;
• объем обследования: кем был осмотрен, какие анализы или инструментальные исследования были сделаны;
• объем оказания медицинской помощи;
• когда, на основании чего и кем принято решение об операции, какой именно, получено ли согласие, разъяснен ли объем, осложнения, предложены ли альтернативные методы, когда вышел из наркоза, общее самочувствие;
• когда, на основании чего и кем принято решение о переводе на отделение и какое;
• отказано в госпитализации, кем и на каком основании;

5.6. на отделении:

• первые четыре вопроса из раздела 5.5;
• кто был лечащим врачом;
• у каких специалистов проходил консультации;
• распорядок дня, в том числе проведение процедур, дача лекарств, кто и когда проводил обходы;
• если переводили на другое отделение, то в связи с чем.

В ходе допроса представителя потерпевшего, помимо его демографических данных, выясняются: степень родства с потерпевшим, проживает ли совместно с потерпевшим, если да, то с какого времени и постоянно ли.

Если представитель является близким родственником и может знать об обстоятельствах оказания медицинской помощи потерпевшему, то вопросы могут быть аналогичны вопросам, задаваемым потерпевшему. Следует также выяснить, сам ли он был свидетелем того или иного факта оказания МП или знает со слов и чьих.

Если же представитель не был в постоянном контакте с потерпевшим, то необходимо выяснить:

• кто осуществлял уход на дому, ходил за лекарствами, навещал в стационаре, сопровождал в поликлиники и на приемы к врачам;
• кем вызывались врачи, скорая помощь и кто присутствовал при их приезде;
• знает ли, в связи с чем производится допрос.

Допрос свидетелей. По делам о преступлениях, совершаемых медицинскими работниками в процессе профессиональной деятельности, свидетелей можно подразделить на пять групп:

• медицинские работники, участвовавшие в оказании помощи потерпевшему и контролирующие ее качество;
• медицинские работники, обладающие организационно-распоря дительными функциями, — должностные лица;
• больные, находившиеся одновременно с пациентом в лечебнопрофилактическом учреждении, их родственники;
• родственники, друзья, знакомые потерпевшего, обладающие сведениями о состоянии его здоровья, развитии заболевания и обстоятельствах оказания ему МП;
• младший медицинский персонал — санитарки, регистраторы.

Самая многочисленная группа свидетелей — медицинские работники. Она включает медицинских работников, которые были непосредственно задействованы во врачебном процессе, а также патологоанатомов, ведомственных экспертов оценки качества оказанной медицинской помощи, медработников, проводивших личные исследования (биологические, гистологические и др.); лиц, обладающих орга низационно-распорядительными функциями (главных врачей, начмедов, руководителей и заведующих отделениями и т. д.); младший медицинский персонал.

Свидетели этой группы в зависимости от их осведомленности и квалификации могут сообщить следующую информацию:

• по поводу какого заболевания потерпевший наблюдался в данном ЛПУ;
• имелись ли особенности диагностирования и лечения указанного заболевания;
• какие исследования и медицинские мероприятия проводились в отношении потерпевшего в период его нахождения в медучреждении, насколько они были обоснованны;
• какие были избраны тактика и методика лечения, обоснование их выбора; давались ли рекомендации лечащему врачу о необходимости пересмотра избранных им методов лечения, о продолжении проведения дифференциальной диагностики и т. д., и если да, то кем, когда; каким образом реагировал на это лечащий (дежурный) врач;
• какие особенности протекания болезни наблюдались до и после проведения медицинского мероприятия, какие имелись объяснения этому;
• что явилось причиной возникновения дефекта МП, развития ятрогении; могла ли ятрогения обусловить наступление неблагоприятного исхода, и если да, то каким образом. Имелась ли возможность предупреждения, устранения последствий;
• каковы были результаты проверок обоснованности проводимого лечения, выводы медицинских комиссий, заключения ведомственных экспертов по поводу качества оказанной МП;
• круг их обязанностей, нормативные документы, их регламентирующие.

Свидетели, относящиеся к группе медработников, иногда уклоняются от дачи правдивых показаний или утаивают важные сведения об обстоятельствах происшествия, что объясняется нежеланием обострять отношения с администрацией или стремлением скрыть ненадлежащие деяния коллеги. Необходимо заранее продумать план допроса и возможность использования тактических приемов. Изучить медицинскую документацию и при необходимости иметь возможность предъявить ее в целях уточнения вопросов и ответов.

Если проводилось патологоанатомическое исследование трупа, то предмет допроса лица, которое проводило такое исследование, включает следующие вопросы: какова его квалификация и стаж работы патологоанатомом; какова причина смерти потерпевшего; имелись ли признаки неправильного оказания медицинской помощи, если да, то в чем они выражались; роль ятрогенных последствий в танатогенезе (спровоцировали наступление смерти, повысили вероятность наступления летального исхода, существенным образом не сказались на причине смерти и т. д.); какие органы, почему и каким образом были изъяты для гистологического исследования; какие были применены методы гистологического исследования, чем объясняется их выбор, насколько они полны, были ли учтены результаты дополнительных исследований при постановке патологического диагноза.

Если для разъяснения или дополнения заключения (акта) судебномедицинской экспертизы необходим допрос эксперта (экспертов при комиссионной экспертизе), он проводится в соответствии с требованиями ст. 205 УПК РФ.

Перед председателем экспертной комиссии целесообразно поставить вопросы об основаниях проведения экспертизы, о порядке формирования экспертной комиссии, квалификации привлеченных специалистов, ходе ее проведения, объеме экспертного исследования, методиках и использованных методах, соответствии вводной, исследовательской частей между собой и выводам.

Если же необходимо уточнить значение определенных терминов, особенности оказания специализированной МП, трактовки заключений гистологов, биологов, химиков и т. д., то надо определить, в чьей из специалистов компетенции находятся данные вопросы и допросить соответствующего члена экспертной комиссии (эксперта).

Большую роль в установлении истины в процессе расследования преступлений рассматриваемой группы играют допросы младшего медицинского персонала, особенно если он не участвовал в оказании медицинской помощи потерпевшему.

Указанные лица могут быть допрошены по вопросам, связанным с соблюдением трудовой дисциплины на отделении, организацией работы, соблюдением режима потерпевшим, условиями нахождения больных и осуществления за ними ухода, в том числе со стороны родственников.

Определенную криминалистически значимую информацию можно получить и при допросах больных, находившихся одновременно с потерпевшим в ЛПУ.

Они могут дать показания о визуально наблюдавшихся симптомах протекания заболевания у потерпевшего, о его высказываниях по поводу состояния здоровья и отношения к проводившемуся ему лечению, о его физических и психических страданиях, о медицинских мероприятиях, выполнявшихся в отношении потерпевшего, очевидцами которых они были, об отношении медицинского персонала к потерпевшему.

Можно также допросить родственников, друзей, знакомых, которые навещали потерпевшего в период болезни. У них можно выяснить:

• в течение какого периода и на что (на боли какого характера) жаловался потерпевший;
• в какие медицинские учреждения он обращался, какая в них оказывалась ему помощь, каковы были ее результаты;
• не пользовался ли он одновременно услугами нескольких специалистов; каково было состояние его здоровья до и после проведенного медицинского мероприятия; в какой период резко ухудшилось его самочувствие;
• видят ли они причинную связь между проведенным конкретным медицинским мероприятием и наступившим неблагоприятным исходом, если да, то на каких их личных наблюдениях основан такой вывод.

Допрос подозреваемого (обвиняемого). Успех допроса во многом зависит от знания допрашивающим медицинской и нормативносправочной документации. Для определения тактики допроса важно также знать обстановку и условия, в которых проводился врачебный процесс, а также ситуацию, предшествовавшую началу его осуществления и выполнению медицинского мероприятия (проводилось ли оно по жизненным показаниям, была ли это плановая операция, имелось ли информированное согласие потерпевшего и т. д.).

При допросе подозреваемого (обвиняемого), прежде всего, выясняются вопросы, связанные с его профессиональной подготовкой и деятельностью. Сначала следует подробно допросить по технологии медицинского мероприятия или стадии врачебного процесса, при выполнении которого возник дефект, но безотносительно к факту конкретного причинения вреда потерпевшему. После этого нужно ознакомить подозреваемого (обвиняемого) с записью его показаний, дать их подписать, а затем перейти к допросу по обстоятельствам выполнения конкретного медицинского мероприятия, определенной стадии медицинского процесса, в ходе которого по версии следствия мог быть причинен вред потерпевшему.

Если обвиняемый приводил какие-либо данные или ссылался на конкретные обстоятельства, в силу которых он был лишен возможности оказать адекватную медицинскую помощь, следователь обязан тщательно проверить эти обстоятельства.

Ссылка обвиняемого на незнание или недостаточное знание симптоматики и особенностей протекания болезни, а также правил оказания медицинской помощи вообще либо проведения медицинского вмешательства, на недостаточную квалификацию должна в ходе допроса оцениваться исходя, из положения «мог ли... должен ли был...». При необходимости в таких случаях можно получить консультацию специалиста.

В ходе допроса подозреваемого (обвиняемого) должны быть поставлены вопросы о мотиве и причинах избрания определенной методики и тактики лечения или выполнения медицинского вмешательства.

Таким образом, при допросе обвиняемого помимо демографических данных выясняются:

1) данные о профессиональной и специальной медицинской подготовке, общий медицинский стаж и специальный стаж работы;

2) знание технологии определенного вида МП или определенного медицинского мероприятия, имевшего неблагоприятный для потерпевшего исход;

3) характеристика личности потерпевшего, наличие у него индивидуальных и поведенческих особенностей;

4) описание патологии, имевшейся у потерпевшего;

5) где, когда и при каких условиях потерпевшему оказывалась МП;

6) каково обоснование проведенных диагностических исследований (врачебных, лабораторных, инструментальных);

7) каково обоснование предварительного и клинического диагнозов;

8) причины несовпадения клинического и патологоанатомического диагнозов;

9) каково обоснование назначенного потерпевшему лечения;

10) каким образом осуществлялось наблюдение за динамикой развития болезни и влиянием на ее ход проводимого лечения, какие проводились с этой целью исследования, каким образом оценивались данные их результатов, каковы аргументы сделанных выводов;

11) как он может объяснить причину возникновения дефекта (травмы, отравления, заражения, нарушения восприятия), какие меры им были приняты к его устранению, какие имеются об этом записи в истории болезни. Если дефект не был устранен или был устранен несвоевременно, как он может это объяснить;

12) к каким неблагоприятным последствиям (ятрогениям) привел допущенный дефект оказания МП;

13) когда (своевременно, с запозданием), кем и каким образом были выявлены симптомы ятрогении, какие меры и своевременно ли были предприняты к установлению причины их появления и устранению этих причин. Можно ли было не допустить наступления ятрогении, какие для этого меры были предприняты, если меры не были предприняты или были предприняты несвоевременно, какое имеется тому объяснение;

14) какова причина наступления неблагополучного исхода оказанной потерпевшему медицинской помощи, обусловлена ли она ятрогенией;

15) какие и почему были допущены обвиняемым нарушения правил оказания МП, их влияние на возникновение дефекта, развитие ятрогении, наступление неблагополучного исхода.

Особенности назначения, производства и оценки результатов судебномедицинской экспертизы. Вопросы назначения и оценки заключения судебно-медицинской экспертизы традиционно рассматриваются в кон тексте исследования особенностей расследования преступлений, в процессе совершения которых вред жизни и здоровью причиняются медицинскими работниками в процессе осуществления профессиональной деятельности.

Назначение судебно-медицинской экспертизы при расследовании преступлений рассматриваемой группы является обязательным следственным действием, поскольку законодатель закрепил обязательное назначение и производство экспертиз для установления причины смерти, характера и степени вреда, причиненного здоровью.

Предмет судебно-медицинской экспертизы определяется теми вопросами, которые поставлены перед экспертами. Объектом такой экспертизы является установление размера причиненного вреда здоровью при оказании медицинской помощи, равно как установление отсутствия вреда здоровью.

Среди задач можно выделить:

• установление механизма происхождения неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи;
• выявление дефектов ее оказания;
• установление причинных связей последствий и дефектов оказания медицинской помощи;
• соответствие действий медицинских работников обстоятельствам, в которых они совершаются.

К числу наиболее типичных вопросов относятся следующие:

1) правильно и своевременно ли диагностировано заболевание, повреждение;

2) правильно, своевременно, полно, достаточно и эффективно ли осуществлялось лечение больного или пострадавшего;

3) имеется ли связь между неблагоприятным исходом и характером диагностики и лечения;

4) каким мог быть исход при правильной и своевременной диагностике, а также полноценном лечении;

5) если имеются недостатки в обследовании, диагностике и лечении, то в чем они заключаются.

При судебно-медицинском исследовании события производится оценка:

• имевшихся у пациента патологических процессов и действий врача в период оказания медицинской помощи;
• причинно-следственной связи между действием или бездействием врача и их последствиями для здоровья пациента.

Оценка действий врача производится с позиций обусловленности, обоснованности и своевременности.

Для оценки обусловленности тех или иных медицинских действий следует иметь в виду, что условия могут быть формальными или фактическими.

Формальные условия — это те, которые устанавливаются нормативными правовыми актами, ведомственными указаниями и приказами, а также те ограничения, которые описаны в специальной медицинской литературе, посвященной вопросам применения того или иного медицинского вмешательства.

Фактические — это условия, основанные на оценке имеющихся в распоряжении врача сил и средств, необходимых для реализации избранного варианта медицинской помощи в части, касающейся как лечения имеющейся патологии, так и профилактики развития осложнений, а также для профилактики возникновения негативных для здоровья пациента вероятных последствий планируемых и осуществляемых действий.

Любые действия медицинского работника должны быть совершены только при наличии каких-либо оснований, к числу которых могут быть отнесены:

1) жалобы пациента и научные сведения о тех патологических процессах, течение которых сопровождается отмечаемыми проявлениями;

2) выявленные признаки патологии;

3) научные представления о закономерностях развития выявленной патологии, включая ее осложнения;

4) данные медицинской науки о последствиях для здоровья пациента планируемого или проведенного медицинского вмешательства.

При соблюдении всех вышеперечисленных оснований действия признаются обоснованными, при несоблюдении хотя бы одного — необоснованными.

Своевременность того или иного действия определяется соответствующими документами, в которых установлено время их проведения, а при отсутствии такой регламентации учитывается время, обычно достаточное для принятия решения, а также подготовки и выполнения действия.

Относительно темпа развития и (или) тяжести течения патологического процесса своевременные действия могут быть разделены на:

• неотложные — при молниеносном темпе и (или) тяжелом течении патологии;
• срочные — при срочном темпе и (или) латентной, легкой либо средней тяжести течения патологии;
• плановые — при неразвивающейся либо развивающейся в срочном темпе патологии, с латентной или легкой тяжестью течения.

При этом учитывается не только тяжесть течения и темп патологического процесса, но и механизм развития заболевания, так как своевременными должны быть не только вынужденные, но и предупреждающие действия:

• техника исполнения, которая определяется специалистом;
• полнота, т. е. определяется соотношение объема выполненного действия и того действия, которое могло быть исполнено в тот или иной отрезок времени оказания медицинской помощи.

Для установления и доказывания вины (неосторожной формы) необходимо поставить на разрешение экспертов следущие вопросы:

• должен и мог ли врач при совершении ненадлежащих действий предвидеть их негативные последствия для здоровья и (или) жизни пациента (при небрежности);
• достаточными ли были основания, положенные врачом в расчет на преодоление предвиденных им негативных последствий ненадлежащих действий (при легкомыслии).

Следует также поставить вопросы о наличии объективных возможностей предвидения негативных для здоровья пациента последствий ненадлежащих действий и обоснованности расчета на преодоление таких последствий.

Для более точного и правильного формулирования вопросов целесообразно привлечение специалиста. Он же может помочь в решении вопроса о том, какую информацию и документацию необходимо предоставить экспертам.

Особое значение по делам о преступлениях рассматриваемой группы при назначении судебно-медицинской экспертизы имеет своевременное ознакомление с постановлением о ее назначении подозреваемых и обвиняемых, поскольку, имея специальные знания в области медицины, они могут обоснованно ходатайствовать о постановке дополнительных вопросов и назначении экспертов из числа названных ими специалистов, могут воспользоваться правом присутствовать при производстве судебной экспертизы и давать объяснения эксперту (п. 5 ч. 1 ст. 198 УПК РФ).