Д.э.н., профессор Храпылина Л.П.,

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации». Институт государственной службы и управления (ИГСУ)

директор ФГБУ «Детский медицинский центр» Управления делами Президента РФ

Новые инструменты управления в сфере здравоохранения

Принципиально новым и перспективным инструментом долгосрочного управления, предназначенном для достижения лучших результатов в различных звеньях системы здравоохранения, в том числе на уровне первичного звена, является вновь введенная «дорожная карта». Она утверждена  Распоряжением Правительства РФ от 28 декабря 2012г. №2599-р № «О плане мероприятий ("дорожной карте") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения"[2] и стала внедряться в практику с 2013 года.

До 2013 года инструменты долгосрочного планирования практически не применялись на уровне учреждений здравоохранения. Методология разработки долгосрочных планов и программ применительно к специфике деятельности таких учреждений отработана недостаточно, что обусловило трудности при формировании «дорожных карт» на практике.      Процедуры планирования в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения ограничивались, как правило, разработкой краткосрочных (годовых) и среднесрочных (трехлетних) финансовых планов. Порядок и сроки составления финансовых планов, методика расчета плановых показателей устанавливаются для бюджетных учреждений Бюджетным кодексом Российской Федерации"[1]   и нормативно-правовыми актами органов исполнительной власти. Целью составления финансовых планов является определение объема финансовых ресурсов, необходимого для выполнения уставных целей и задач учреждений. Финансовые планы федеральных государственных бюджетных учреждений составляются на основе показателей, доводимых до них соответствующими органами государственной власти, таких, как задания по предоставлению государственных услуг, предельные объемы финансирования.    В связи с указанными обстоятельствами отработанные методика и практика финансового планирования не могли быть эффективно применены при разработке «дорожных карт» учреждений здравоохранения, принципиально иных по целям, содержанию и срокам документов в сравнении с «дорожной картой».

В отличие от кратко- и среднесрочных планов, временной горизонт долгосрочного планирования  составляет от 5 лет и более.

При разработке «дорожных карт», рассчитанных на долгосрочный период,  использован программно-целевой метод планирования. Сущность его заключается в выборе и обоснованию основных целей, которые здравоохранение в целом и в частности конкретные учреждения должны достигнуть в заданный период времени.

Цели «дорожных карт» увязаны с планами мероприятий и сбалансированными ресурсами, реализация которых должна обеспечить достижение качественное преобразование системы российского здравоохранения. Между тем, успешной реализации «дорожных карт» в настоящее время препятствует ряд проблем, и, в первую очередь, недостаточный уровень финансирования мероприятий программ. Не завершены работы по модернизации материально-технической базы учреждений здравоохранения, сохраняется дефицит квалифицированных медицинских кадров.

Ожидаемые результаты применения «дорожной карты»: улучшение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников. Тем самым констатируется, что без такой основы качественное преобразование системы здравоохранения и достижение ожидаемой доступности медицинской помощи с учетом человеческого фактора невозможно.

Результатом успешной реализации "дорожной карты" должно стать выполнение целевых показателей структурных преобразований системы оказания медицинской помощи, основных показателей здоровья населения и уровня заработной платы работников медицинских организаций, предусмотренных Указом Президента Российской Федерации от 07.05.2012г. N 597 "О мероприятиях по реализации государственной социальной политики". При этом достигнутые показатели здоровья населения становятся прямым следствием проводимых структурных преобразований, а также действием стимулов, связанных с повышением оплаты труда работников здравоохранения.

Одним из основных направлений реформирования системы здравоохранения является совершенствование оплаты труда медицинских работников, которое рассматривается как эффективный инструмент управления персоналом в целях повышения качества оказываемых населению медицинских услуг. Установление действенных механизмов оценки деятельности медицинских работников, соответствия уровня оплаты их труда объемам и качеству оказанных медицинских услуг определяют экономическую и социальную эффективностью реализации "дорожной карты". Особая роль в создании таких механизмов отводится эффективному контракту.

Согласно определению, приведенному в «дорожной карте», под эффективным контрактом понимается трудовой договор с работником, в котором конкретизированы его должностные обязанности, условия оплаты труда, показатели и критерии оценки эффективности деятельности для назначения стимулирующих выплат в зависимости от результатов труда и качества оказываемых государственных (муниципальных) услуг, а также меры социальной поддержки. Изменение порядка оплаты труда является изменением условий, определенных сторонами трудового договора, и осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Долгосрочные программы развития важны не только для самих учреждений, но и для связанных с ними юридических и физических лиц (собственников имущества, пациентов, поставщиков товаров (работ, услуг) и т.д.). При наличии таких программ контрагентам становятся понятны перспективы развития учреждения, повышения качества и изменения перечня оказываемых услуг, возможности заключения контрактов, в том числе долгосрочных, перспективы роста доходности и изменения положения учреждения на рынке медицинских услуг.

«Дорожные карты», рассчитанные на период до 2018 года, разработаны всеми федеральными государственными бюджетными учреждениями здравоохранения страны. Эти карты в стадии разработки и другими учреждениями, задействованными в медицинской помощи населению. Целевые индикаторы данных документов находятся под постоянным контролем руководителей учреждений и вышестоящих государственных органов управления во всех регионах. Эффективность менеджмента учреждений оценивается по степени достижения установленных целевых индикаторов. 

Среди современных управленческих технологий активно используется мониторинг удовлетворенности населения обеспечением доступности медицинской помощи. Он позволяет выявить тенденции и закономерности процессов, определить проблемные области и на этой основе принимать целенаправленные решения по совершенствованию деятельности.

Анализ результатов исследования выявил, что репрезентативных изменений за указанный период не произошло. Фактически  опросы показали однотипность ответов респондентов. Подтвердим это рядом примеров.

Обращаемость за медицинской помощью характеризовалась приоритетным для 2/3 респондентов выбором поликлиник по месту жительства. В платные медицинские учреждения обращались около 18% респондентов. Обращает внимание достаточно высокий показатель самолечения: более 7% опрошенных лиц не обращались за медицинской помощью в ЛПУ, а сами назначали себе лечение.

На протяжении всех лет наблюдения наибольшую тревогу у населения в плане доступности медицинской помощи вызывают высокая стоимость лекарств, недостаточная оснащенность медицинских учреждений, расширение платных услуг и размеров оплаты. Каждый пятый респондент отметил, как закономерность, снижение качества медобслуживания.

Затраченное время на ожидание приема врача, часто сопоставимо со временем на дорогу в ЛПУ, а иногда и значительно превос­ходит его (до 2 часов и более). Треть респондентов отметила, что им не пришлось ожидать плановой госпитализации в ЛПУ, при этом 14%  ожидали до 2 недель, 9% - около 1 месяца и более.

40% респондентов указывало на неудовлетворенность графиком работы врачей и служб медучреждений, а также отметило дефицит отдельных специалистов. 10% опрошенных лиц испытывали трудности при вызове бригады скорой помощи.

Почти 1/5 часть респондентов на постоянной основе пользуются платными медицинскими услугами. Около половины респондентов пользуются периодически такими услугами и считают, что при необходимости могут себе их позволить. Интересно то, что боле 30% лиц отмечают, что качество платного лечения не отличается от получаемого бесплатно лечения.

Обращает внимание высокие показатели неудовлетворенности врачебным медобслуживанием и более высокий уровень удовлетворенности респондентов медобслуживанием среднего и младшего медицинского персонала. Несмотря на то, что в 2014 году средние цифры положительных ответов на данный вопрос по субъектам федерации выше, чем в 2008 году, общая ситуация практически осталась без изменений.

По-прежнему сохраняются претензии людей к лекарственному обеспечению, в том числе в стационарных учреждениях и бригадах скорой помощи. Менее половины опрошенных смогли приобрести лекарственные препараты, рекомендованные врачом. В 10% случаев лекарств не было в аптеке шаговой доступности, в 30% - из-за высокой стоимости лекарства, в остальных случаях из-за неорганизованности самих пациентов.

Более половины опрошенных лиц весьма слабо знают свои права на бесплатную медицинскую помощь. При этом почти 80% достаточно хорошо осведомлены об обязательном медстраховании, более 40% владеют информацией о дополнительном медстраховании.

Практическое отсутствие динамики показателей опросов населения во всех субъектах федерации за период 2008-2014 годов свидетельствует о системности обозначившихся проблем, к которым относятся: высокая стоимость лекарственных средств, недостаточная оснащенность медицинских организаций и увеличение объема платной медицинской помощи. Эти проблемы следует рассматривать как ключевые, формирующие негативные явлениями в медицинском обслуживании населения, а это с вою очередь определяет приоритетность совершенствования правового регулирования, в том числе касательно финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в регионах.

Реализация комплекса мероприятий, направленных на повышение ин­формированности пациентов об условиях оказания медицинской помощи, необходима со стороны руководителей органов исполнительной власти всех субъектов РФ.

Результаты социологический исследований и на их основе мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью и ее доступностью свидетельствуют о высокой результативности данных управленческих технологий в сфере здравоохранения в целом и в частности применительно к конкретным медицинским организациям.

Выводы:

1.В целях координации усилий государства и медицинских учреждений по исполнению целевых показателей государственной программы «Развитие здравоохранения»  необходима разработка долгосрочных стратегий и программ развития на уровне учреждений.  В условиях нестабильного финансового обеспечения государственных бюджетных учреждений здравоохранения, усиления конкуренции со стороны частных медицинских организаций стратегическое планирование и бюджетирование становятся важным инструментом обеспечения экономической безопасности учреждения, а, следовательно, перспективного развития и в его рамках совершенствование мер по доступности медицинской помощи.

2. Для устранения возникших трудностей с формированием «дорожных карт» Министерству экономики РФ совместно с Минздравом РФ необходимо уточнить методологию разработки долгосрочных планов и программ применительно к специфике деятельности разного типа учреждений, предусмотрев механизм реализации «дорожных карт» развития учреждений на практике. 

3. Перспективной технологий управления в сфере здравоохранения является мониторинг удовлетворенности населения медицинской помощью и ее доступностью. Результаты мониторинга позволяют выявить недостатки деятельности по обеспечению доступности медпомощи органов исполнительной власти РФ и субъектов РФ, и на этой основе выработать меры по совершенствованию условий для реализации гражданами законных прав на медицинскую помощь и информацию о ней.

Литература

1. Бюджетный кодекс Российской Федерации (действующая редакция).

2. Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012г. №2599-р № «О плане мероприятий ("дорожной карте") "Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения". Источник: официальный сайт Минздрава РФ - www.rosminzdrav.ru