Крутова И. Н., Батршина С., Гречишникова Е., Жаворонкин А., Кимяева П.

Финансирование здравоохранения Эстонии

История современной системы финансирования здравоохранения Эстонии уходит корнями в систему гарантированного бюджетного финансирования здравоохранения, действовавшую на протяжении почти всего двадцатого века в России, а последняя, в свою очередь, в благотворительную медицину девятнадцатого века. В настоящее время в странах ЕС данный механизм финансирования функционирует в Великобритании. В результате социально-экономических реформ в странах Центральной и Восточной Европы в большинстве стран с переходной экономикой доля бюджетного финансирования значительно сократилась, уступив место средствам государственного медицинского страхования и прямым расходам населения. Подобная трансформация в странах финно-угорского региона, в частности, Венгрии и Эстонии завершилась к началу нового столетия и сопровождалась вступлением указанных стран в Европейский Союз (ЕС).

В странах ЕС существуют различные механизмы сбора средств для финансирования здравоохранения, в том числе государственные (налоги и взносы социального страхования) и частные (частное медицинское  страхование, сберегательные счета медицинского страхования (ССМС), а также прямые платежи населения в форме оплаты услуг, не входящих в основной набор, частичной оплаты услуг, входящих в основной набор, и неофициальных платежей) [1].

В Эстонии преобладает государственное финансирование, темпы роста которого на протяжении докризисного периода соответствуют либо превышают темпы роста инфляции, однако в результате финансового коллапса 2008 г. существенно замедляются (табл. 1).

Таблица 1 – Государственные расходы на здравоохранение Эстонии [12].

Государственная система финансирования здравоохранения в Эстонской Республике основана по принципу медицинского страхования, на долю которого в 2009 г. приходилось 67,8 % общего финансирования здравоохранения, доля бюджетного финансирования в 2009 г. составила 10,4 % [12].

Медицинское страхование в Эстонии - это гарантированная государственная система, целью которой является сохранение здоровья населения, выплата страхового пособия по беременности и родам, покрытие расходов в соответствии с законом на лечение и в связи с временной нетрудоспособностью, обусловленной заболеванием или увечьем.

Медицинское страхование организуют Центральная больничная касса и региональные больничные кассы. Эстонский фонд медицинского страхования – основной покупатель медицинских услуг для застрахованных лиц. Большая часть государственных доходов на оплату медицинских расходов поступает от целевой части социального налога на заработную плату (13%) и через социальный налог, который выплачивается из государственного бюджета [2].

Лица, застрахованные в ЭФМС, делятся на четыре категории: граждане, которые сами платят налог на медицинское страхование; те, за кого платит государство; те, кто имеет право на бесплатное страхование, и застрахованные по международным соглашениям. Наемные работники и работающие на себя жители платят взносы в ЭФМС в виде целевого налога на заработную плату. Это социальный налог, который включает взносы на социальное медицинское страхование и в пенсионный фонд (13% заработной платы наемного работника или 20% трудового дохода работающего на себя человека). Государство платит страховые взносы за тех, кто находится в отпуске по уходу за ребенком, за зарегистрированных безработных (не более 9 мес.), а также за людей, ухаживающих за инвалидами. Другие группы населения, включая детей, пенсионеров, лиц, получающих пенсию по инвалидности, и студентов, приравниваются к застрахованным, хотя взносы за них не платят ни они сами, ни государство. С конца 2002 г. разрешено добровольное страхование в ЭФМС тем, кто мог остаться без медицинской страховки. В случае добровольного страхования страховой взнос составляет 13% от средней заработной платы в стране за предыдущий год.
Однако при масштабном внедрении системы социального страхования более выраженными стали финансовые проблемы. После объединения взносов в страховой и пенсионный фонды в общий социальный налог был предельно усилен контроль над его сбором при участии сотрудников налогового ведомства, чем остались недовольны частные предприниматели. Еще одна проблема состоит в увеличении количества лиц, приравненных к застрахованным, деньги за которых в ЭФМС не поступают [3].

С 1992 г. главным источником финансирования является целевой налог с заработной платы: в последние годы на его долю приходится более 60% всех расходов на здравоохранение. Кроме того, повышение в 2009 г. налога на добавленную стоимость на фармацевтические препараты от 5 до 9% принесло в бюджет еще 6 млн евро. Размеры платежей для выписки рецептов и возмещаемых лекарственных средств были постепенно увеличены на 43 и 39%% соответственно.

По оценке экспертов сильной стороной системы финансирования здравоохранения Эстонии является ее стабильность, которая достигнута благодаря целенаправленным социальным налогам и размеренной бюджетной политике Больничной кассы. Система единой Больничной кассы оправдала себя в условиях Эстонии, обеспечивая прозрачность и эффективную деятельность и низкие затраты на текущие расходы. Преимуществом является и то, что здравоохранение отделено от других систем социального страхования (например, пенсии и пособия по безработице). Необходимо придерживаться этого принципа, чтобы обеспечивать прозрачность и четкое разделение обязанностей [4].

Слабой стороной системы финансирования здравоохранения в Эстонии считается низкая доля расходов на здравоохранение от ВВП, что в результате кризиса в 2009 г. усугубилось замедлением темпа роста его реальных значений (табл. 2).

Таблица 2 –Общие расходы на здравоохранение Эстонии [12].

Низкие доходы от общественного сектора сопровождаются увеличением доли самофинансирования пациентов в доходах здравоохранения, это усложняет состояние пожилых и бедных слоев населения, так как получение лечения зависит в этом случае не от потребности, а от стоимости (табл. 3).

Таблица 3 – Расходы населения на здравоохранение Эстонии [12].

Несмотря на кризис 2008 - 2009 гг., когда был принят дополнительный бюджет, финансирование системы медицинского страхования практически не увеличивалось, доходы Больничной кассы падали, происходило снижение выплат социальных налогов в связи с задержкой роста зарплаты и уменьшением занятости населения. Однако 2010 год уже можно назвать годом стабилизации - методы экономии средств еще не были отменены, но не потребовалось проведения новых сокращений объемов медицинских услуг и их цен. При планировании бюджета 2012 г. экономически целесообразной была мера по повышению цен на медицинские услуги до уровня 2009 г. с целью уменьшения оттока медицинского персонала из страны.

В текущей ситуации здравоохранение Эстонии финансируется в основном из Больничных касс [6]. На местном уровне задачами функционирования данного учреждения является мотивация лечебных учреждений к повышению качества услуг, разработка общегосударственных стандартов, планирование и прогнозирование доходов и расходов на здравоохранение с целью покрытия расходов на лечение и профилактику застрахованных лиц, компенсации пособий по временной нетрудоспособности, функционирующего по принципу солидарности, деятельность которого регулируется законом «О больничной кассе Эстонии». В соответствии с данным законом, Больничная касса ежегодно формирует отчет о своей деятельности и публикует его в «RiigiTetajaLisa».

В период за 2007 – 2010 годы в Эстонии наблюдается увеличение расходов на здравоохранение. Однако, ярко выраженной тенденции к дальнейшему росту расходов бюджета Больничной кассы не наблюдается. Напротив, резкое увеличение расходов в 2008 году до 12,339 млн. крон с 10243 млн. крон в 2007 году компенсируется постепенным спадом в последующем, в результате чего в 2010 году был практически повторен результат 2007 года – падение расходов бюджета до 10956 млн. крон [7, с. 26-27]. Немаловажную роль при оценке расходов на оказание медицинских услуг играет такой фактор, как инфляция. В период с 2007 по 2010 год уровень цен вырос на 23,62%, в то время, как расходы фонда Больничных касс увеличились лишь на 6,95%. Также, характеризуя величину расходов нельзя забывать о такой категории как, удельные расходы Эстонского фонда медицинского страхования на одного застрахованного (далее – удельные расходы). В 2007 году общее число застрахованных лиц достигло 1287765 человек, в то время, как в 2010 году эта величина составила уже 1256240 человек, что составляет сокращение на 2,45%. Таким образом, уменьшение удельных расходов на одно застрахованное лицо составило 767 крон, или 87,9% в 2010 году от уровня 2007 года. А с учетом уровня инфляции (23,62%) мы можем говорить о реальном падении уровня расходов на 32,41%, почти на треть от уровня 2007 года.

Для того, чтобы выявить причины снижения объемов расходов, проанализируем поступления в фонд медицинского страхования. Тенденция в данном случае, аналогична расходам, и мы можем наблюдать рост доходов с 10243 млн. крон в 2007 году до 12339 млн. крон в 2008 г. и постепенное снижение этого показателя в 2009-2010 годах до 10957 млн. крон [7, с 28].

Исходя из данных фактов, мы можем сделать вывод о том, что бюджет Больничных касс оставался дефицитным на протяжении последних четырех лет и объемы поступлений не достигали объемов расходов на обеспечение здравоохранения.

Анализируя отношение затрат Больничных касс к уровню ВВП мы проследили следующую тенденцию. В 2007 году отношение уровня расходов Больничных касс к уровню ВВП составило 4,1% при уровне ВВП 248,338 трлн. крон. В 2009 году наблюдается рост ВВП Эстонии до 251,196 трлн. крон и увеличение доли расходов на здравоохранения до 4,9%, что составляет  рост почти на 20% , однако в 2008 году в связи с кризисными явлениями наблюдается резкое сокращение уровня ВВП страны до 226,895 трлн. крон, что, даже при сокращении расходов на здравоохранение формально привело к тому, что этот показатель составил 5,5 % [8].

Важным элементом исследования является изучение направлений расходов Эстонского Фонда Медицинского Страхования по группам населения. Наибольшее число застрахованных лиц (169751 человек) достигается в возрасте 20-29 лет. Второй по количеству застрахованных является, группа в возрасте 50-59 лет (167400), третья по размеру (163132 человека) группа принадлежит к возрасту в 30-39 лет. Данная структура по количеству застрахованных довольно сильно расходится со структурой совокупных расходов, где на первом месте (15255  крон на одного застрахованного) находится группа в возрасте 70-79 лет, достигающая численности в 114022 человек. Второй по размеру расходов является круг застрахованных в возрасте 80-89 лет, численность, почти в 2 раза меньше предыдущей группы, однако размер медицинских расходов на одного застрахованного в которой составляет 14724 кроны на 1 человека. Завершает данный перечень группа численностью 139920 человек в возрасте 60-69 лет с уровнем расходов 11960 крон на застрахованное лицо. Мы можем сделать вывод об обеспечении расходов пожилых граждан за счет страховых взносов молодых.

В настоящее время в Эстонии наблюдаются следующие перспективы развития политики в области здравоохранения. Первая из них - увеличение базы доходов от общественного сектора путем введения целевого налога на здравоохранение, центрального управления средствами здравоохранения и системы единой Больничной кассы без нарушения доходно-расходного баланса, увеличения доходной базы общественного сектора через налоги на потребление и капитал.

Вторая перспектива – улучшение финансовой защищенности путем управления долей финансирования, оплачиваемой пациентом. Для этого следует создать условия для рационального использования лекарств через усиление государственной поддержки закупки лекарственных препаратов,  прежде всего для тех слоев населения, которые часто используют медицинские услуги и лиц с низкими доходами.

Третье направление включает в себя перспективы по оптимизации системы здравоохранения при помощи разделения текущего и капитального финансирования. Необходимо уменьшить чрезмерные мощности больничной сети и внедрить в практику план развития больничной сети; усилить роль семейных врачей в первоначальном отсеивании пациентов и их координировании; улучшить стратегическое управление на первоначальном уровне; сохранить доступность бесплатной общей медицинской помощи для всего населения Эстонии.

Одной из основных задач является сохранение централизованной системы управления здравоохранением. Необходимо обратить внимание на повышение эффективности менеджмента  системы здравоохранения, а также провести программу реструктуризации сети больничных учреждений и улучшить стратегическое руководство амбулаторно-поликлиническими подразделениями.

С целью повышения качества медицинских услуг необходимо направить усилия на развитие системы электронных услуг, информационного обмена и снижение дублирования медицинской информации.

Для повышения эффективности здравоохранения следует существенно повысить уровень государственного контроля. Необходимо проводить надзор за импортом дорогих технологий и оценивать целесообразность их приобретения. Ныне действующее законодательство не требует от больниц, работающих как акционерные общества, проведения государственного конкурса по государственным поставкам, хотя система прокьюримента показала свою эффективность во всем мире.

Правительство Эстонии настроено на положительную динамику в среднесрочном периоде, несмотря на видимые проблемы, которые являются естественным следствием финансового кризиса, напрямую повлиявшего на финансирование здравоохранения [5]. Такое влияние было не только негативным, но и положительным, так как способствовало более глубокому пониманию проблем здравоохранения, переосмыслению видимых перспектив и появлению стимулов к обдуманному и последовательному становлению и укреплению современной финансовой системы здравоохранения страны.

Список использованных источников

1.  Финансирование здравоохранения в Европейском Союзе. Проблемы и стратегические решения [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.euro.who.int.

2. Проблемные статьи и обзоры. Эстония [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://minzdrav.gov.by.

3. Здравоохранение Прибалтики – тернистый путь к европейским стандартам [Электрон. ресурс]. – режим доступа: http://health-ua.com.

4. Информационный бюллетень для руководителей здравоохранения [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://whodc.mednet.ru.

5. Основные проблемы эстонского здравоохранения [Электрон. ресурс] – Режим доступа: http://www.baltic-course.com.

6. Медицинское страхование [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.rmpconsult.com.

7. Годовой финансовый отчет больничной кассы Эстонии за 2010 год [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.haigekassa.ee.

8. Финансирование здравоохранения в Эстонии [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.worldbank.org.

9. Проблемы экономического развития стран Балтии в условиях кризиса [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: http://gisap.eu

10. Резюме годового финансового отчета Больничной кассы 2010 [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://cs5573.userapi.com.

11. Здравоохранение: надо повышать эффективность [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.narvaleht.eu.

12. Health at a glance ОЭСР [Электрон. ресурс]. – Режим доступа: http://www.oecd.org.

Статья подготовлена по результатам научных исследований в рамках гранта РГНФ №12-12-13010 «Исследование финансового обеспечения развития финно-угорских территорий в условиях структурной модернизации экономики (на примере Республики Мордовия)».