Томпиев М.К.

Внедрение рыночных элементов в управление лечебно-хозяйственной деятельностью подразделений медицинского учреждения

Специфика внедрения рыночных методов в управление  многопрофильной больницей в современных условиях вытекает из лимитированного бюджетного финансирования основной деятельности.   Из этого следует, что поиск резервов эффективности и их реализация потенциально осуществим только внутри этих лимитов.

- оценка деятельности подразделений больницы на основе сопоставления заданий для каждого из них с фактическими результатами их выполнения;

- оперативно-хозяйственная самостоятельность подразделений в области организации и управления деятельностью, стимулирования труда в пределах прав, установленных законодательством и доведенных им руководством учреждения;

- материальная заинтересованность работников в общих результатах   деятельности всех подразделений;

- контроль за деятельностью подразделений;

- выполнение заданий наименьшими силами.

Подразделения, финансируемые за счет бюджета, рассчитывают собственную смету, включающую в себя расходы на заработную плату, рассчитанную исходя из количества штатных единиц и должностных окладов [1].

Из хозяйственных расходов в смету заложены только те, на которые непосредственно влияет деятельность подразделений. К ним относятся расходы на отопление, газо-водоснабжение, электроэнергию, оплату услуг по ремонту зданий и сооружений и т.п. Распределение общехозяйственных расходов по подразделениям, на наш взгляд, целесообразно осуществлять не но количеству штатных должностей, а по полезной площади, так как такой расчет будет более достоверным [2]. Согласно предложенному методическому подходу, общехозяйственные расходы по каждому подразделению определяются по формуле:

 где   (I)

Q отд. - общехозяйственные расходы, приходящиеся на отделение;

Qб - общехозяйственные  расходы по больнице в целом;

Sпб - полезная плоишь больницы;

Sпотд.- полезная площадь отделения.

Расход медикаментов и перевязочного материала, питания больных предусматривается исходя из среднемесячного потребления за предшествующий период с последующим анализом и корректировкой. При этом здесь нет стимула к завышению объемов медикаментов, т.к. увеличение расходов влияет на себестоимость и снижает прибыль подразделения. Прочие расходы являются общебольничными  и включают канцелярские, командировочные расходы, услуги по ремонту медицинской   и другой техники, а также заработную плату административно-управленческого персонала. Эти расходы целесообразно распределять по подразделениям, в соответствии с численностью врачей, работающих в них:

Qотд.= Qб /Чб*Чотд., где (2)

Qотд- общебольничные расходы, приходящиеся на отделение;

Qб - общебольничные расходы, всего;

Чб- число врачебных должностей в больнице;

Чотд - численность врачей в отделении.

Все расходы по статьям анализируются в конце каждого отчетного периода с целью выявления наиболее затратоемких подразделений.

Наряду с расчетом всех расходов больницы по подразделениям определяется общая стоимость медицинских услуг, выполненных  лечащими врачами соответствующих подразделений, исходя из  объема оказываемой стационарной помощи на основе себестоимости и  цены лечения больного по видам заболеваний в зависимости от категории сложности.

В качестве критерия оценки объемов выполненных работ    в многопрофильной  больнице были использованы следующие показатели:

- для стационара - один пролеченный больной в зависимости от категории сложности лечения;

- для консультативной поликлиники - число консультативных приемов и диагностических исследований;

- для параклинических служб - фактическая стоимость услуг по категориям сложности.

Проще всего был определен объем работ параклинических подразделений, выполненный для каждого лечебного отделения. Это позволило распределить стоимость параклинических услуг по лечебным отделениям на основе фактической трудоемкости выполненных работ и определить основной фонд заработной платы параклинических подразделений, приходящийся на каждое, лечебное отделение [3]. Исходя из полученных данных, было несложно определить основной фонд заработной платы лечебных отделений с учетом расходов параклинических подразделений. Затем были рассчитаны дополнительная заработная плата и отчисления на социальное страхование, питание больных, медикаменты и перевязочные средства, мягкий  инвентарь по нормам расхода на койкодень, а также накладные расходы по отделениям.

В  итоге были получены примерные затраты подразделений больницы за год, а по среднестатистическому числу койко-дней в году были определены затраты на одного пролеченного больного в день [4]. Для расчетов была использована  следующая  формула:

Зб=Ф03+Фд3+Ос+П+М+И+Н/К, где

Зб -  затраты на одного пролеченного больного в день;

Ф03- годовой фонд основной заработной платы;

Фд3- годовой фонд дополнительной заработной платы;

Ос- отчисления на социальное страхование

П - расходы на питание в год;

М - расходы на медикаменты в год;

И- расходы на мягкий инвентарь;

Н- накладные расходы;

К- среднестатистическое число койко-дней в год по подразделениям больницы.

Для определения стоимости и пены лечения больных по  видам заболеваний в зависимости от их сложности используются среднестатистические показатели длительности лечения типичных видов заболеваний за последнее время, которые умножаются на сумму затрат на одного пролеченного больного в день (формула 4):

Цтп =Ттп*Зд ,   где      (4)

Цтп - цена излечения больного по видам заболеваний и категориям сложности;

т    - вид заболеваний;

п    - категория сложности;

Ттп - среднестатистическая длительность лечения по видам и категориям сложности заболеваний.

Разработанная компьютерная программа позволяет достаточно точно и быстро выполнять трудоемкие расчеты и дает возможность определять стоимость каждого конкретного заболевания и всех болезней вместе взятых за любой период времени с учетом половозрастной структуры, колебаний цен на рынке или в зависимости от региона. В дальнейшем предлагаемая программа позволит учреждениям здравоохранения практически в любой промежуток времени предоставить коллективам лечебных подразделений экономическую характеристику их лечебно-хозяйственной деятельности.

В  том случае, если суммарная стоимость лечения больных по подразделению больницы за год выше расходов, рассчитанных    по смете на основе должностных окладов и штатных расписаний, то  в данном подразделений образуется так называемая прибыль [5]. Она может быть использована после отчисления 5% в финансовый   резерв больницы на формирование фонда материального поощрения (40USD) и фонда развития здравоохранения (60USD).

Таким образом, несмотря на финансирование деятельности многопрофильной  больницы по нормативам из бюджета,   внедрение нового лечебно-хозяйственного механизма стимулирует коллектив медицинских работников к рациональному использованию выделяемых средств. Из этого следует, что затратные статьи должны строго контролироваться и ориентировать медицинских работников на полное использование своих возможностей. Осуществлять контроль за объемом   и качеством труда медицинских работников должна специально созданная экспертная комиссия. Все медицинские работники в условиях нового лечебно-хозяйственного механизма переводятся на оплату труда    в зависимости от объема и качества выполняемых работ. Начисление  заработной платы медицинским сестрам и санитаркам производится на основании показателей деятельности врачей, но не менее их должностного оклада [6].

Формирование фонда материального поощрения и фонда развития больницы осуществляется не только за счет сэкономленных средств, но также и за счет средств, полученных от оказания платных услуг предприятиям и организациям города, а также    прочих поступлений денежных средств по заключенным договорам [7].

Средства фонда развития используются на развитие материально-технической базы больницы, проведение оздоровительных,   культурно-просветительских, физкультурных мероприятий,   удешевление стоимости питания, строительство жилых домов, детских дошкольных учреждений и других социально значимых объектов.

Для устранения финансовых затруднений больница может создавать финансовый резерв, образуемый за счет 5 процентов отчислений от сэкономленных средств (прибыли). Свободные средства этого резерва не долины изыматься, а могут быть использованы на следующий год [8]. В случае недостатка финансирования по какому-либо  из отделений, оно может использовать средства финансового  резерва  больницы. Больница в новых условиях имеет право  пользоваться банковским кредитом и оформлять средства на  цели  производственного и социального развития с последующим погашением его за счет цен реализованных  средств развития здравоохранения и фонда  социального развития. Собственные основные средства в виде    медицинского и производственного оборудования и другого дорогостоящего имущества больница может увеличивать за счет фонда развития больницы и централизованного фонда вышестоящей организации.

Премирование медицинских работников и другие формы материального стимулирования осуществляются из фонда материального поощрения, то есть при наличии сэкономленных в подразделении средств. Следовательно, впервые в практике отечественной медицины появилась возможность установить связь между лечебными и экономическими результатами деятельности. Экономические методы анализа не формально, а практически могут воздействовать на внутренние побудительные мотивы медицинских работников на повышение результатов лечения и активно стимулировать повышение эффективности и  совершенствование лечебных процессов [9].

Разработанная программа по определению общей стоимости медицинских услуг и цены лечения одного больного по видам заболеваний и категориям сложности может служить базой для перераспределения финансовых ресурсов между подразделениями больницы в зависимости от выполненного объема услуг и их стоимости. Действительно, анализ регулярно рассчитываемой стоимости медицинских услуг по подразделениям больницы и сравнение с фактическими расходами позволяет выявить либо ее превышение над расходами, либо недостаток. Чрезмерно большое превышение и, соответственно, неоправданно большой объем сэкономленных средств могут свидетельствовать об уменьшении объема медицинских услуг, осуществляемых подразделениями. Увеличение же фактических расходов, ведущее к уменьшению сэкономленных средств (прибыли), может свидетельствовать либо об увеличении заболеваний, например, об эпидемии, либо о наличии излишних врачей. Тщательное исследование состояния деятельности этих подразделений на основе проведенного анализа позволит высвободить излишний медицинский персонал в подразделении или, наоборот, увеличить его, перераспределив финансовые средства, выделяемые больнице, между подразделениями.

Важной проблемой, которую следует между основными подразделениями больницы, является оценка качества лечебной деятельности врачей и подразделений. Изучение накопленного практического опыта в  области оценки качества медицинской помощи показывало, что  единых подходов к ней в наше время пока нет. Частично о ней можно судить по данным медицинской статистики на основании показателей: средняя длительность нетрудоспособности, пребывания  больного в стационаре, летальность и др. Однако эти показатели   относятся не столько  к качеству лечения, сколько к его эффективности. В какой-то мере оценка качества лечения осуществляется посредством обходов заведующими отделениями, главным врачом, консультантами, профессорами в стационарах, а также при проведении проверок ВКК и вышестоящих организаций. Для осуществления кардинальных перемен в оценке качества медицинской помощи нужна система осуществления жесткого профессионального и экономического контроля, осуществляемого экспертной комиссией. Суть и новизна ее заключаются в создании новых организационно-экономических условий для правовой защиты интересов как пациентов, так и врачей.

В перспективе для более достоверного учета и контроля  рекомендуется ввести электронное досье (лицевой счет) на каждого врача, где фиксируются главные показатели его деятельности число принятых пациентов и повторных визитов с разбивкой по каждому виду услуг, процедур, операций и т.д. с оценкой их стоимости. На основе этих данных рассчитывается средний объем медицинских услуг (в натуральном и стоимостном выражении) на одного пациента в зависимости от вида и тяжести заболевания. Если этот показатель отклоняется от среднего уровня более чем на стандартных отклонениях, деятельность врача становится объектом специального расследования. При обнаружении необоснованного применения дорогостоящих лекарств и процедур, приведших к искусственному удорожанию лечения и других нарушений, выявленных экспертной комиссией, к лечащему врачу применяются штрафные санкции вплоть до лишения права заниматься врачебной деятельностью.

Установление жесткой экономической зависимости и между оценкой результатов лечения больных  и размерами материального  стимулирования всего отделения в целом создает условия для коллективной ответственности всех медработников, включая заведующего отделением, за выполнение требуемых обязательств.

В случае экономических потерь отделений больницы из-за недобросовестного выполнения обязанностей работниками функциональных подразделений и служб, подразделения также могут предъявлять взаимные претензии. К функциональным подразделениям и службам больницы относятся: административно-управленческий персонал, отделы, выполняющие вспомогательные обслуживающие функции  (хозяйственная часть, гараж, пищеблок, прачечная и др.) [10].

Экономическая ответственность функциональных подразделений в условиях нового хозяйственного механизма реализуется  за счет уменьшения прибыли или других источников, либо прямым уменьшением поощрительных средств виновных подразделений за непроизводительные расходы и другие виды причиненного ущерба, возникающие вследствие недобросовестного и неточного выполнения обязанностей. Экономический ущерб пострадавшего подразделения восполняется  за счет виновного смежника штрафными санкциями на сумму предъявленных претензий при подведении итогов лечебно-хозяйственной деятельности.

Для использования экономических санкций в отношениях между подразделениями необходимо составление конкретной адресной классификации претензий, определения вида' и ресурсов ответственности по предъявленным претензиям. Классификатор претензий должен содержать: перечень возможных претензий, виновников возникновения этих претензий, наименование первичных документов, формы и размеры ответственности.

Экономические ответственные взаимоотношения подразделений больницы, объединенные единством целей, создают благоприятные условия для оптимального сочетания интересов общества, коллективов и отдельных работников [11]. Механизм экономической ответственности - сложный многоаспектный фактор, который пронизывает все сферы медико-производственных отношений лечебных процессов, влияет    на повышение полезной отдачи от задействованных ресурсов.

Условия и порядок предъявления взаимных претензий представляют собой более высокий порядок организации взаимоотношений между подразделениями, так как предполагает использование реальных товарно-денежных отношений. Экономически возмездные, платные отношения заставляют всех медработников вникать в суть работы по-новому и мобилизуют усилия всех подразделений медучреждения на эффективное достижение конечных результатов.

Таким образом, взаимоотношения подразделений больницы    по повод:/ распределения и перераспределения финансовых ресурсов строятся как на основе определения цены и общей стоимости медицинских услуг, так и путем установления экономической ответственности.

Апробация методики по определению цены лечения больного  по видам заболеваний и категориям сложности имеет и более  широкое значение, так как является основой для межучрежденческих взаиморасчетов в условиях перехода к рыночным отношениям. Рассчитанные наши цены могут служить основанием для получения дополнительного финансирования из государственного бюджета или от страховых компаний, особенно при увеличении числа больных и заболеваемости.

Детальные расчеты цен по видам заболеваний и категориям их сложности в разные периоды времени и в разных регионах могут быть использованы областными и местными администрациями для создания нормативно-правовой базы, необходимой при организации действенного контроля за работой частных медицинских учреждений и частнопрактикующих врачей [12].

И, наконец, как известно, главным тормозом внедрения страховой медицины является отсутствие научно-обоснованной базы для определения норм страховых взносов. Оперативное определение цен по видам заболеваний может явиться основой, как для расчета страховых взносов, так и для определения объема финансирования, страховыми компаниями больниц, поликлиник, частнопрактикующих врачей.

Список использованной литературы:

1. Баткаев Р.А., Веллер М.В. Коллективные формы организации и оплаты труда// вопр.экономики.-№1-1980-с.60-70.

2. Боровиков К.Н., Дудленко И.Н. Применение бригадной формы организации и оплаты труда в санитарно-курортных учреждениях.-М.-1986-с.182-184

3. Боднер Г. и др. На арендном подряде- поликлиника. //Социалистический труд.-1991-№2-с.19-22.

4.Вартанян О.В., Сомин 11.11. Вопросы экономической оценки лечебно-диагностических мероприятий //Здравоохранение Российской Федерации. - 1932. - В II. - 7с.

5.Ведение В.Т. К критериям оценки качества лечебного процесс в отделениях стационара //Советское здравоохранение. - 1989.

6.Гаврилов Б.А. Нормы труда, вопросы ценообразования и оплаты труда  медицинских работников //Здравоохранение  Российской Федерации. - 1992- 93. - 12с.

7. Генкин И.К. Совершенствование системы оплаты труда   работников здравоохранения //Советское здравоохранение. - 1983.  

8. Жузжанов О.Т., Кульжанов М.К., Абылкасшлов Г,А. Организация и совершенствование системы оплаты труда в новых условиях хозяйствования. -     Алма-Ата: -1992,- 108с.

9. Кунельскнй Л.З. Заработная плата и стимулирование труда (Социально-экономический аспект). - X: Экономика. - I981.-248с.

10. Лунская Л,Л., Блинова Т.П. Опыт применения бригадной формы организации и оплаты труда младшего медицинского персонала //Экономика и управление    здравоохранением. Рига: ИИ.-1983. C.I42-I52.

11. Ненов Н.Й., Дмитриев Б.С., Игнатова К.П. Оценка вклада разных категорий медицинских работников в деятельность больницы // Советское здравоохранение. - 1988. - Ф 7. - 55с.

12. Куралбаев Б.С., Кульжанов М.К., Кисикова С.Д. К вопросу о нормировании медицинского труда  в стационар замещающих подразделениях . 2 с. «Медицина», №2/92 Алматы 2010.

Аннотация: В статье рассмотрены новые подходы по методике определения стоимости медицинских услуг в больнице,  а так же основные принципы внедрения     рыночных элементов в управление ее лечебно-хозяйственной деятельностью.