Права граждан в сфере охраны здоровья

Понятие и виды прав пациента

Практика реформирования современного здравоохранения, функционирования страховой медицины и развития соответствующей законодательной базы идет по пути возрастания ответственности субъектов оказания медицинской помощи и страховой медицины за качество предоставляемой медицинской помощи, за нарушение установленных законодательством прав пациентов. Это определяет наличие большого круга лиц, заинтересованных в разработке универсального механизма обеспечения и защиты прав граждан при оказании медицинской помощи, позволяющего надлежащим образом разрешать конфликты, возникающие в связи с некачественным оказанием медицинской услуги.

Принято различать право в объективном и субъективном смысле.

Право в объективном смысле представляет собой систему юридических норм, выраженных в соответствующих нормативных актах и не зависящих от каждого отдельного индивида. Право пациента в объективном смысле, следовательно, определяется всей совокупностью юридических норм, законодательно закрепленных в нормативных актах, регулирующих отношения в сфере здравоохранения.

Право в субъективном смысле - это система наличных прав и свобод субъектов, их конкретные правомочия, вытекающие и зависящие от воли и сознания, особенно в процессе их использования.

Пациент - лицо, обратившееся в лечебное учреждение любой организационно-правовой формы, к врачу частной практики за получением диагностической, лечебной, профилактической помощи независимо от того, болен он или здоров.

Права пациента - это специфические права, производные от общих гражданских, политических, экономических, социальных и культурных прав человека, регулируемые при получении медицинской помощи и связанных с ней услуг или в связи с любым медицинским воздействием, осуществляемым в отношении граждан.

Говоря о правах пациента, следует отдельно выделять права социальные и индивидуальные.

Социальные права в области охраны здоровья связаны с социальными обязательствами, возложенными на правительство, общественные или частные организации по разумному обеспечению всего населения медицинской помощью. Что является разумным в терминах объема и номенклатуры доступных услуг, степени совершенства и специализации медицинских технологий, определяют политические, социальные, культурные и экономические факторы. Социальные права также связаны с равной доступностью медицинской помощи для всех жителей страны или географического региона и устранением финансовых, географических, культурных, социальных, психологических и иных дискриминирующих барьеров.

Социальные права - достояние всего общества. Они определяются уровнем развития общества в целом и в какой-то мере политической ориентацией на приоритеты в развитии общества.

В отличие от социальных, индивидуальные права пациента легче определить и легче проверить их исполнение.

Под индивидуальными подразумевают такие права, которые неотделимы от личности пациента. На сегодняшний день международная практика выработала оптимальный объем индивидуальных прав пациента, который адекватно проецируется при формировании или реформировании законодательства внутригосударственного уровня.

Основными индивидуальными правами пациента являются:

• право на уважительное, гуманное отношение к личности при оказании медицинской помощи;
• право на исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья, возможном риске, возможных последствиях отказа от лечения;
• право на осознанное согласие и информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства;
• право на конфиденциальность при обращении за медицинской помощью;
• право выбора и замены врача и лечебного учреждения;
• право на качественную медицинскую помощь, соответствующую состоянию здоровья пациента;
• право на облегчение страданий и достойную смерть.

Осуществление прав пациента предполагает наличие механизмов их реализации и защиты.

Реализация прав пациента - это комплекс мер, направленных на претворение, воплощение права в фактической деятельности организаций, государственных органов, должностных лиц и граждан.

Выделяют четыре формы реализации права - соблюдение (воздержание от совершения запрещенных неправовых действий), исполнение (активное исполнение предусмотренных в праве обязанностей путем совершения положительных действий), использование (осуществление участниками регулируемых правом общественных отношений, своих прав, предусмотренных в нормах), применение (организация государством осуществления конкретными субъектами адресованных им правовых требований).

Защита прав пациента - комплексная система мер, применяемых в тех случаях, когда беспрепятственно реализовать права пациента не удается без соответствующей правоприменительной деятельности со стороны полномочных государственных и общественных организаций.

Таким образом, обеспечение прав пациентов - это система правовых средств, организованных наиболее последовательным образом в целях фактической реализации прав пациента и преодоления препятствий, стоящих на пути его интересов.

В настоящее время наиболее заметной тенденцией практически во всех государствах является преобладание различных средств внесудебной защиты интересов и прав пациентов над традиционно существующими судебными. При этом отмечается расширение участия различных организаций в обеспечении защиты прав пациентов и развитие эффективных механизмов и средств, защищающих права пациентов как потребителей медицинских услуг.

Социальные права и гарантии

Правовой основой охраны здоровья в России прежде всего является Основной Закон государства -Конституция РФ. В ст. 41 Конституции РФ указывается, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов и других поступлений.

Граждане РФ обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья (ст. 17 Основ). Государство обеспечивает охрану здоровья независимо от пола, расы, национальности, языка, социального происхождения, должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств.

Гарантируется защита от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у гражданина какого-либо заболевания.

Граждане имеют право на регулярное получение достоверной и своевременной информации о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние. Такая информация представляется местной администрацией через средства массовой информации или непосредственно гражданам при их запросе. Данное право граждан в случае необходимости может устанавливаться судебными инстанциями.

При заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплаты пособия по временной нетрудоспособности.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственной и муниципальной системах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления.

Граждане имеют право на медицинскую экспертизу, в том числе независимую, которая производится по их личному заявлению в специализированных учреждениях в соответствии со ст. 53 Основ.

В целях охраны здоровья граждан, предупреждения инфекционных и профессиональных заболеваний работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреждений и организаций, перечень которых утверждается уполномоченным Правительством РФ федеральным органом исполнительной власти, проходят обязательные предварительные при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры.

Права различных категорий граждан

Наряду с общими правами, государство предоставляет отдельные права различным категориям граждан.

Семья по договоренности всех ее совместно проживающих совершеннолетних членов имеет право на выбор семейного врача, который обеспечивает им медицинскую помощь по месту жительства.

Одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей предоставляется право в интересах лечения ребенка находиться вместе с ним в больничном учреждении в течение всего времени его пребывания независимо от возраста ребенка. При этом данному лицу выдается листок нетрудоспособности.

В соответствии со статьей 23 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан государство обеспечивает беременным женщинам право на работу в условиях, отвечающих их физиологическим особенностям и состоянию здоровья.

Каждая женщина в период беременности, во время и после родов обеспечивается специализированной медицинской помощью в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, а также за счет иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

В соответствии со статьей 259 Трудового кодекса РФ, запрещаются направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни беременных женщин.

Направление в служебные командировки, привлечение к сверхурочной работе, работе в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни женщин, имеющих детей в возрасте до трех лет, допускаются только с их письменного согласия и при условии, что это не запрещено им в соответствии с медицинским заключением, выданным в порядке, установленном федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации. При этом женщины, имеющие детей в возрасте до трех лет, должны быть ознакомлены в письменной форме со своим правом отказаться от направления в служебную командировку, привлечения к сверхурочной работе, работе в ночное время, в выходные и нерабочие праздничные дни.

Указанные гарантии предоставляются также матерям и отцам, воспитывающим без супруга (супруги) детей в возрасте до пяти лет, работникам, имеющим детей-инвалидов, и работникам, осуществляющим уход за больными членами их семей в соответствии с медицинским заключением.

Статьей 260 ТК РФ предусмотрено, что перед отпуском по беременности и родам или непосредственно после него либо по окончании отпуска по уходу за ребенком женщине по ее желанию предоставляется ежегодный оплачиваемый отпуск независимо от стажа работы у данного работодателя.

Расторжение трудового договора по инициативе работодателя с беременными женщинами не допускается, за исключением случаев ликвидации организации либо прекращения деятельности индивидуальным предпринимателем (ст. 261 ТК РФ).

Статья 262 ТК РФ устанавливает, что одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами по его письменному заявлению предоставляются четыре дополнительных оплачиваемых выходных дня в месяц, которые могут быть использованы одним из указанных лиц либо разделены ими между собой по их усмотрению. Оплата каждого дополнительного выходного дня производится в размере и порядке, которые установлены федеральными законами.

Женщинам, работающим в сельской местности, может предоставляться по их письменному заявлению один дополнительный выходной день в месяц без сохранения заработной платы.

В соответствии со ст. 263 ТК РФ работнику, имеющему двух или более детей в возрасте до четырнадцати лет, работнику, имеющему ребенка-инвалида в возрасте до восемнадцати лет, одинокой матери, воспитывающей ребенка в возрасте до четырнадцати лет, отцу, воспитывающему ребенка в возрасте до четырнадцати лет без матери, коллективным договором могут устанавливаться ежегодные дополнительные отпуска без сохранения заработной платы в удобное для них время продолжительностью до 14 календарных дней. Указанный отпуск по письменному заявлению работника может быть присоединен к ежегодному оплачиваемому отпуску или использован отдельно полностью либо по частям. Перенесение этого отпуска на следующий рабочий год не допускается.

Гарантии и льготы, предоставляемые женщинам в связи с материнством, распространяются на отцов, воспитывающих детей без матери, а также на опекунов (попечителей) несовершеннолетних (ст. 264 ТК РФ).

Порядок выплаты пособий на детей установлен Федеральным законом от 19 мая 1995 N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".

Законом установлены следующие виды государственных пособий:

• пособие по беременности и родам;
• единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности;
• единовременное пособие при рождении ребенка;
• ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
• ежемесячное пособие на ребенка;
• единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью;
• единовременное пособие беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву;
• ежемесячное пособие на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву.

В соответствии с ФЗ от 29 декабря 2006 года N 256-ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", право на дополнительные меры государственной поддержки возникает при рождении (усыновлении) ребенка (детей), имеющего гражданство Российской Федерации, у следующих граждан Российской Федерации независимо от места их жительства:

• женщин, родивших (усыновивших) второго ребенка начиная с 1 января 2007 года;
• женщин, родивших (усыновивших) третьего ребенка или последующих детей начиная с 1 января 2007 года, если ранее они не воспользовались правом на дополнительные меры государственной поддержки;
• мужчин, являющихся единственными усыновителями второго, третьего ребенка или последующих детей, ранее не воспользовавшихся правом на дополнительные меры государственной поддержки, если решение суда об усыновлении вступило в законную силу с 1 января 2007 года.

Право на дополнительные меры государственной поддержки возникает со дня рождения (усыновления) второго, третьего ребенка или последующих детей независимо от периода времени, прошедшего с даты рождения (усыновления) предыдущего ребенка (детей), и может быть реализовано не ранее чем по истечении трех лет со дня рождения (усыновления) второго, третьего ребенка или последующих детей.

В соответствии с ФЗ "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей", устанавливается материнский (семейный) капитал в размере 250000 рублей. Его размер ежегодно пересматривается с учетом темпов роста инфляции и устанавливается федеральным законом о федеральном бюджете на соответствующий финансовый год. Распоряжение средствами материнского капитала осуществляется с целью улучшения жилищных условий; получения образования ребенком (детьми); формирования накопительной части трудовой пенсии.

Еще одной категорией являются граждане, подлежащие призыву на военную службу и поступающие на военную службу по контракту. Такие лица проходят медицинское освидетельствование и имеют право на получение полной информации о медицинских противопоказаниях на прохождение военной службы. В случае несогласия с заключением военно-врачебной комиссии граждане, подлежащие призыву, имеют право на проведение независимой экспертизы и (или) обжалование заключений военно-врачебной комиссии в судебном порядке.

Лица, задержанные, отбывающие наказание в виде ограничения свободы, ареста, заключенные под стражу, отбывающие наказание в местах лишения свободы либо административный арест, в том числе беременные женщины, женщины во время родов и в послеродовой период, имеют право на получение медицинской помощи, в необходимых случаях в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения за счет средств соответствующих бюджетов.

Права граждан при оказании им медицинской помощи

В настоящее время отношения "пациент - система здравоохранения" в нашей стране все больше переходят в сферу гражданско-правового регулирования, в которой пациент должен выступать как равноправный субъект медицинского страхования.

Основные права пациента при оказании ему медицинской помощи включают:

1. Право на получение медицинской информации.

Законом установлено, что каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Информация о состоянии здоровья гражданина представляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет, и граждан, признанных в установленном порядке недееспособными, - их законным представителям (близким родственникам, опекунам, попечителям, доверенным лицам), лечащим врачом, заведующим отделением ЛПУ или другими специалистами, принимающими непосредственное участие в обследовании и лечении.

Информация о состоянии здоровья не может быть представлена гражданину помимо его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему представляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны.

Указанное право имеет важное значение, поскольку отсутствие или недостаточная информированность пациента о состоянии его здоровья может привести к непоправимым последствиям.

2. Право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении пациента.

Информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну.

Врачебная тайна - это информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья пациента, диагнозе (названии) его заболевания, средствах и методах лечения, возможном прогнозе заболевания, а также иные сведения, полученные при обследовании и лечении пациента.

Разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей, запрещается.

С согласия гражданина или его законного представителя (назначенного им представителя, назначенного судом опекуна) допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам. Прежде всего должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и в иных целях. Без разрешения пациента (или его представителя) передача сведений о нем считается незаконной (т.е. считается разглашением врачебной тайны).

В некоторых предусмотренных законом случаях допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя (ст. 61 Основ):

1. в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю;
2. при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3. по запросу органов дознания и следствия и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
4. в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте, установленном частью второй статьи 24 Основ, для информирования его родителей или законных представителей;
5. при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий;
6. в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном положением о военно-врачебной экспертизе, утверждаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В тех случаях, когда есть основания, позволяющие предполагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий, информация передается медицинским учреждением, службой скорой помощи в органы внутренних дел. При этом у пациента выявляются повреждения насильственного характера, к которым относят:

• повреждения, связанные с огнестрельными, колото-резаными, рублеными ранами, переломами, обморожениями, ушибами, сотрясением мозга и т.д.;
• телесные повреждения и отравления, связанные с покушением на самоубийство;
• телесные повреждения и отравления, полученные при ожогах кислотами и различными токсичными веществами;
• ранения и травмы, полученные при взрывах и других чрезвычайных происшествиях;
• травмы и ранения, связанные с неосторожным обращением с огнестрельным оружием и боеприпасами;
• травмы, полученные в результате дорожно-транспортных происшествий;
• телесные повреждения и травмы, связанные с неудовлетворительным состоянием строительных конструкций, зданий, сооружений и нарушениями техники безопасности на производстве;
• иные телесные повреждения при подозрении на насильственный характер их происхождения.

Лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинскими и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации.

Уголовная ответственность наступает но нормам ч. 2 ст. 137 УК РФ (нарушение неприкосновенности частной жизни, совершенное лицом с использованием своего служебного положения), гражданская ответственность наступает в форме предъявления иска о возмещении морального вреда, причиненного разглашением врачебной тайны.

3. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство.

Суть указанного права заключается в том, что любое медицинское вмешательство в человеческий организм возможно только после получения от пациента согласия на это вмешательство, в противном случае действия медицинского работника следует расценивать как насилие над личностью и причинение телесных повреждений.

Однако поскольку пациент не является специалистом в области медицины, для принятия взвешенного решения и дачи согласия на медицинское вмешательство ему необходима информация о сути вмешательства, его причинах, последствиях, рисках, возможных альтернативных методах лечения. Представить пациенту такую информацию может только профессионал - исполнитель медицинской услуги, на которого закон и возлагает обязанность информировать пациента.

Согласие на медицинское вмешательство, как правило, оформляется письменно в виде записи в медицинской документации (истории болезни) либо в виде отдельного документа, который подписывает больной (Приложение 4).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум или лечащий врач.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста пятнадцати лет, больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители, а при отсутствии таковых решает консилиум или лечащий врач.

Отсутствие юридических критериев надлежащего предоставления информации существенно ограничивает возможности реализации права пациента на практике и защиты в случае его нарушения.

4. Отказ от медицинского вмешательства.

Гражданин или его законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения.

При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия.

Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином, либо его законным представителем, а также медицинским работником.

При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, больных наркоманией, не достигших возраста 16 лет, либо законных представителей лица, признанного недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц.

Оказание медицинской помощи (медицинское освидетельствование, госпитализация, наблюдение и изоляция) без согласия граждан или их законных представителей допускается в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, или лиц совершивших общественно опасные деяния.

Решение о проведении медицинского освидетельствования и наблюдения граждан без их согласия или согласия законных представителей принимается врачом (консилиумом), а решение о госпитализации граждан без их согласия или согласия их законных представителей - судом.

Оказание медицинской помощи без согласия граждан или согласия их законных представителей, связанное с проведением противоэпидемических мероприятий, регулируется санитарным законодательством.

Освидетельствование и госпитализация лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами, проводится без их согласия в порядке, устанавливаемом Законом РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".

Для того чтобы принудительное помещение в психиатрическую лечебницу считалось законным, необходимо выполнить три требования: во-первых, за исключением чрезвычайной ситуации, объективная медицинская экспертиза должна со всей обоснованностью сделать заключение, что человек действительно страдает психическим заболеванием; во-вторых, психическое заболевание должно быть такой степени тяжести, которое делает необходимым принудительное помещение в психиатрическую лечебницу; в-третьих, психическое заболевание должно сохраняться в течение принудительного нахождения в больнице (по материалам Постановления Европейского суда по правам человека от 28 октября 2003 г., дело N 58973/00).

В соответствии со статьей 22 (часть 2) Конституции РФ ограничение свободы допускается только по решению суда; до судебного решения лицо не может быть подвергнуто задержанию на срок более 48 часов.

Как указано в Определении Конституционного Суда РФ N 62-О от 10 марта 2005 г., правила статей 32 - 35 Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" согласуются с приведенными конституционными предписаниями. Эти правила, подлежащие применению в конкретных делах во взаимосвязи с положениями главы 35 "Принудительная госпитализация гражданина в психиатрический стационар и принудительное психиатрическое освидетельствование" ГПК РФ (статьи 302 - 306), предусматривают, в частности, судебный порядок разрешения вопроса о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар, обращение представителя психиатрического учреждения в суд с заявлением о принудительной госпитализации в течение 48 часов с момента помещения гражданина в стационар, при возбуждении дела - обязательное продление судьей пребывания гражданина в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде, предоставление права госпитализируемому лицу лично участвовать в судебном рассмотрении вопроса о его госпитализации, обязательное участие в рассмотрении заявления прокурора, представителя психиатрического учреждения, ходатайствующего о госпитализации, и представителя лица, в отношении которого разрешается вопрос о госпитализации, предоставление права обжалования судебного постановления самим лицом, помещенным в психиатрический стационар, либо его представителем.

В соответствии с п. 8 ч. 1 ст. 262 и ч. 1 ст. 263 ГПК РФ рассмотрение гражданских дел о принудительной госпитализации гражданина в психиатрический стационар относится к особому производству, которое осуществляется по общим правилам искового производства с особенностями, предусмотренными главой 35 данного Кодекса. При этом правосудие по делам указанной категории, как и по всем другим гражданским делам, должно осуществляться на основе принципов равенства всех перед законом и судом, состязательности и равноправия сторон (ст. ст. 6 и 12 ГПК РФ). В силу названных принципов и правил доказывания в гражданском судопроизводстве психиатрическое учреждение при обращении в суд обязано доказать наличие обстоятельств, которые являются основанием для принудительной госпитализации лица. Заключение врачей-психиатров психиатрического учреждения выступает в качестве одного из предусмотренных законом доказательств, которые оно обязано представить суду, но, однако, не является заключением эксперта (экспертов) в смысле статьи 86 ГПК РФ.

Данное заключение подлежит проверке по общим правилам исследования и оценки доказательств (ч. 1 ст. 55, ст. ст. 56 и 67 ГПК РФ). При этом лицо, помещенное в психиатрический стационар, и его представитель вправе оспаривать его достоверность, в том числе путем постановки перед судом вопроса о назначении судебно-психиатрической экспертизы (статьи 57 и 79 ГПК РФ), производство которой в случае ее назначения судом поручается эксперту (экспертам), не находящемуся в служебной или иной зависимости от психиатрического учреждения, представившего заключение.

В Определении Конституционного Суда РФ N 194-О от 8 июня 2004 года отмечено, что согласно Всеобщей декларации прав человека (ст. 8), Международному пакту о гражданских и политических правах (п. 1 ст. 14), Конвенции о защите прав человека и основных свобод (п. 1 ст. 6) под судебной защитой понимается эффективное восстановление каждого в правах независимым судом на основе справедливого судебного разбирательства, что предполагает обеспечение состязательности и равноправия сторон, в том числе предоставление им достаточных процессуальных правомочий для защиты своих интересов при осуществлении всех процессуальных действий, результат которых имеет существенное значение для определения прав и обязанностей.

К числу таких процессуальных действий относится помещение подозреваемого (обвиняемого) в психиатрический стационар, поскольку с этим сопряжено ограничение не только его свободы, но и возможности полноценно осуществлять судебную защиту своих прав. Не случайно Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" требует обязательного участия лица, в отношении которого ставится вопрос о принудительном помещении в психиатрический стационар, в заседании суда (ст. ст. 29, 34).

В отношении лиц, совершивших общественно опасное деяние, могут быть применены принудительные меры медицинского характера на основаниях и в порядке, которые установлены законодательством РФ.

Пребывание граждан в больничном учреждении продолжается до исчезновения оснований, по которым проведена госпитализация без их согласия или по решению суда.

Права лиц без гражданства, иностранцев, беженцев, граждан РФ за границей

На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации. Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров РФ, а иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Поскольку нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора, при занятии иностранными гражданами трудовой деятельностью в Российской Федерации обязательное медицинское страхование и выдача им страховых медицинских полисов обязательного страхования осуществляется наравне с другими работниками данных предприятий, учреждений и организаций, а срок действия страхового медицинского полиса обязательного страхования определяется сроком действия заключенного с иностранным гражданином трудового договора (контракта).

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, предусматривает оказание им медицинской помощи, включая медико-транспортные услуги, и в том числе экстренную эвакуацию (репатриацию).

Предоставление и финансирование медицинской помощи иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, в рамках медицинского страхования осуществляется в соответствии с договором медицинского страхования и размером фактически выплаченного страхового взноса, но в объеме не меньшем, чем предусмотрено минимальным перечнем медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги), оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, утверждаемым Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

В минимальный перечень медицинских услуг (включая медико-транспортные услуги), оказываемых в системе медицинского страхования застрахованным иностранным гражданам, временно находящимся в Российской Федерации, включены:

• медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
• медицинская помощь в амбулаторных и стационарных медицинских учреждениях при внезапном расстройстве здоровья и несчастных случаях в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и (или) снятия острой боли;
• транспортировка медицинским транспортом или иным транспортным средством, включая медицинское сопровождение (медицинская бригада, врач, медицинская сестра), с места заболевания (происшествия) в медицинское учреждение;
• посмертная репатриация (транспортировка) останков.

Согласно ФЗ "О беженцах", лицо, признанное беженцем, и прибывшие с ним члены его семьи имеют право на медицинскую и лекарственную помощь наравне с гражданами РФ, если иное не предусмотрено международными договорами РФ.

Соответственно, обязательное медицинское страхование иностранных граждан и членов их семей, прибывших в Российскую Федерацию по основаниям, предусмотренным Федеральным законом "О беженцах", осуществляется на общих основаниях с гражданами РФ, в случае установления им органами Федеральной миграционной службы России юридического статуса беженца и выдачи соответствующего удостоверения.

При этом страхователями для неработающих иностранных граждан, признанных беженцами, являются органы исполнительной власти, местная администрация.

Медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан.

Согласно ФЗ от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из РФ и въезда в РФ", оплата медицинской помощи гражданину РФ, за исключением гражданина РФ, направляемого в служебную командировку, при выезде из РФ осуществляется согласно условиям, предусмотренным полисом медицинского страхования или заменяющим его документом, действительными для получения медицинской помощи за пределами территории РФ, либо при наличии гарантии физического или юридического лица, приглашающего гражданина РФ возместить расходы на оказание медицинской помощи (лечение в медицинском учреждении). При отсутствии указанных документов расходы на оказание медицинской помощи за пределами территории Российской Федерации несет сам гражданин.

Постановление Правительства РФ от 01 октября 1998 г. N 1142 "О реализации отдельных норм ФЗ "О порядке выезда из РФ и въезда в РФ" утвердило Положение об оказании помощи по страховым случаям гражданам РФ, находящимся на территории иностранного государства.

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 04 июня 2007 г. N 398 "О порядке направления граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации" (вместе с Порядком направления граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации за счет средств федерального бюджета) предусматривает, что направление граждан Российской Федерации на лечение за пределами территории Российской Федерации осуществляется Правительством РФ за счет средств федерального бюджета в следующем порядке.

На лечение за пределами территории Российской Федерации направляются граждане Российской Федерации в случае невозможности осуществления диагностики или лечения в Российской Федерации.

Основанием для рассмотрения вопроса о направлении больного на лечение за пределами территории Российской Федерации является письменное обращение больного (его законного представителя) о необходимости лечения за пределами территории Российской Федерации, содержащее данные документа, удостоверяющего личность, сведения о месте жительства и месте пребывания, заверенное личной подписью больного (его законного представителя), поданное в Правительство РФ.

Дополнительно к письменному обращению больного (его законного представителя) прилагаются копия документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации; выписка из истории болезни, выданная федеральным учреждением здравоохранения, с указанием сведений о состоянии здоровья, проведенных обследованиях и лечении, рекомендаций по дополнительной диагностике и лечению за пределами территории Российской Федерации.

Правительство РФ в течение трех рабочих дней со дня поступления документов осуществляет их регистрацию и заносит сведения о больном в лист ожидающих направления на лечение за пределами территории РФ. В течение пяти дней со дня регистрации документов Правительство РФ направляет копии документов в Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития для подготовки информации о применении (неприменении) на территории Российской Федерации методов диагностики и лечения, рекомендованных больному; в профильное федеральное учреждение здравоохранения для подготовки заключения о целесообразности (нецелесообразности) направления больного на лечение за пределами территории РФ.

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в десятидневный срок со дня получения документов рассматривает их и направляет в Правительство РФ, а также больному (его законному представителю) информацию о применении (неприменении) на территории РФ методов диагностики и лечения, рекомендованных больному.

Профильное федеральное учреждение здравоохранения рассматривает поступившие документы, осуществляет осмотр больного в амбулаторных и (или) стационарных условиях и представляет в Правительство РФ заключение о целесообразности (нецелесообразности) направления больного на лечение за пределами территории РФ, а его копию - больному (его законному представителю), в срок, не превышающий 30 дней со дня поступления документов.

В случае принятия заключения о целесообразности направления больного на лечение за пределами территории Российской Федерации его копия направляется главному внештатному специалисту-эксперту Министерства здравоохранения и социального развития РФ и (или) Правительства РФ по профилю, соответствующему профилю основного заболевания больного.

Главный внештатный специалист-эксперт в течение 5 дней со дня получения копии заключения о целесообразности направления больного на лечение за пределами территории РФ представляет в Правительство РФ заключение о том, что при диагностике и лечении больного были использованы все показанные ему в соответствии с имеющимся заболеванием разрешенные к применению на территории РФ методы диагностики и лечения, а также рекомендации по лечению больного в условиях конкретной иностранной медицинской организации.

Решение о направлении больного на лечение за пределами территории Российской Федерации принимается Правительством РФ в срок, не превышающий 14 дней со дня поступления заключения главного внештатного специалиста-эксперта. При принятии решения о направлении больного на лечение за пределами территории РФ комиссия определяет иностранную медицинскую организацию с учетом медицинских показаний и показателей эффективности необходимого лечения, а также рассматривает вопрос о необходимости сопровождения больного.

Решение о направлении больного на лечение за пределами территории Российской Федерации составляется на русском и английском языках. Копия решения о направлении больного на лечение за пределами территории Российской Федерации Правительством РФ направляется больному (его законному представителю).

Правительство РФ на основании решения о направлении больного на лечение за пределами территории РФ заключает договор с иностранной медицинской организацией о проведении лечения, предусматривающий срок и условия оплаты медицинской помощи, а также согласованную сторонами смету расходов; перечисляет иностранной медицинской организации средства в иностранной валюте; направляет больного на лечение за пределами территории РФ в соответствии с очередностью, установленной листом ожидающих направления на лечение за пределами территории РФ; выделяет больному и сопровождающему его лицу средства в иностранной валюте в соответствии с Правилами оплаты расходов в иностранной валюте, связанных с лечением граждан РФ за пределами территории РФ. В исключительных случаях, когда медицинское вмешательство неотложно, Председателем Правительства РФ либо в случае его отсутствия одним из его заместителей может быть принято решение о рассмотрении на расширенном заседании с участием представителей профильного федерального учреждения здравоохранения, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и главного внештатного специалиста-эксперта вопроса о направлении больного на лечение за пределами территории РФ за счет средств федерального бюджета без получения предварительных заключений.

Льготы, предусмотренные в сфере охраны здоровья

При заключении договоров обязательного медицинского страхования неработающего населения предусматривается оплата из средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи (в объеме и на условиях действующей на данной территории территориальной программы обязательного медицинского страхования), а также дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан в соответствии с ФЗ от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" по программам государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, предусматривающим обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача при оказании амбулаторной помощи.

Право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют следующие граждане:

• инвалиды войны;
• участники Великой Отечественной войны;
• ветераны боевых действий (Приложение 5) и др. (см. ст. 6.1 указанного Федерального закона).

В состав предоставляемого набора социальных услуг включается дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера), предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемые в соответствии с законодательством об обязательном социальном страховании; а также бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, на междугородном транспорте к месту лечения и обратно.

Перечень лекарственных средств, отпускаемых при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ 18 сентября 2006 г. N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" (Приложение 6).

При предоставлении социальных услуг граждане, имеющие ограничение способности к трудовой деятельности III степени, и дети-инвалиды имеют право на получение на тех же условиях второй путевки на санаторно-курортное лечение и на бесплатный проезд на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно для сопровождающего их лица.

Социальные налоговые вычеты

В настоящее время в РФ при осуществлении определенных НК РФ расходов, а также при получении в определенных обстоятельствах доходов у налогоплательщиков появилась возможность сократить (полностью или частично) свои налоговые обязательства перед бюджетом и затем получить уже уплаченные в виде налогов денежные средства. Главой 23 части второй НК РФ закреплен целый ряд налоговых вычетов.

Под налоговыми вычетами подразумеваются денежные суммы, на которые уменьшаются облагаемые налогом на доходы физических лиц по ставке 13% доходы налогоплательщика (как в денежной, так и в натуральной форме).

При этом следует иметь в виду, что если некоторые доходы облагаются по иным ставкам (по ставке 30% - для лиц, проживающих в России менее 183 дней в году, по ставке 35% - в случае получения страховых выплат по договорам добровольного страхования), то вычеты, установленные НК РФ, не могут быть использованы.

Социальные налоговые вычеты предоставляются налогоплательщикам, которые в указанном налоговом периоде израсходовали свои средства на благотворительные цели (подп. 1 п. 1 ст. 219 НК РФ); обучение (подп. 2 п. 1 ст. 219 НК РФ); лечение (подп. 3 п. 1 ст. 219 НК РФ).

Налоговый кодекс РФ в ст. 219 предусматривает социальные налоговые вычеты при определении размера налоговой базы в соответствии с п. 3 ст. 210 НК РФ в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями РФ, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях РФ.

Социальные налоговые вычеты предусмотрены также в размере стоимости дорогостоящих видов лечения и медикаментов, назначенных лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств. По дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета применяется в пределах документально подтвержденных затрат.

Указанные социальные налоговые вычеты предоставляются по видам лечения, медикаментам и медицинским услугам, предусмотренным Постановлением Правительства РФ от 19 марта 2001 г. N 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета" (Приложения 7, 8, 9).

Расходы по оплате медицинских услуг будут приниматься для уменьшения налоговой базы, если услуги предоставлены медицинскими учреждениями РФ, имеющими соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности.

При этом следует учитывать, что статья 11 НК РФ не содержит понятия "медицинское учреждение", "учреждение". В то же время, в соответствии с п. 3 ст. 23 ГК РФ к предпринимательской деятельности граждан, осуществляемой без образования юридического лица, применяются правила, которые регулируют деятельность юридических лиц, являющихся коммерческими организациями.

Согласно ст. 14 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан к частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, и лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью.

К медицинским учреждениям относят имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, лиц, осуществляющих медицинскую деятельность.

В связи с этим допускается предоставление социального налогового вычета в сумме расходов за услуги по лечению, которые были предоставлены лицом, осуществляющим медицинскую деятельность на основании лицензии без образования юридического лица.

Приказ Минздрава РФ и МНС РФ от 25 июля 2001 г. N 289/БГ-3-04/256 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 19 марта 2001 г. N 201 "Об утверждении перечней медицинских услуг и дорогостоящих видов лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации, лекарственных средств, суммы оплаты которых за счет собственных средств налогоплательщика учитываются при определении суммы социального налогового вычета", утвердил форму Справки об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы Российской Федерации и Инструкцию по ее заполнению (Приложения 10, 11).

Для выписки лекарственных средств, назначенных лечащим врачом налогоплательщику и приобретенных им за счет собственных средств, размер стоимости которых учитывается при определении суммы социального налогового вычета, используется рецептурный бланк учетной формы N 107/у.

На одном рецептурном бланке можно выписать не более двух лекарственных средств. Лечащий врач выписывает пациенту рецепт в двух экземплярах, один их которых предъявляется в аптечное учреждение для получения лекарственных средств, второй представляется в налоговый орган Российской Федерации при подаче налоговой декларации по месту жительства налогоплательщика. На экземпляре рецепта, предназначенного для представления в налоговые органы Российской Федерации, лечащий врач в центре рецептурного бланка проставляет штамп "Для налоговых органов Российской Федерации, ИНН налогоплательщика", рецепт заверяется подписью и личной печатью врача, печатью учреждения здравоохранения.

Экземпляр рецепта со штампом "Для налоговых органов Российской Федерации, ИНН налогоплательщика" остается на руках у налогоплательщика, оплатившего расходы по приобретению лекарственных средств, назначенных лечащим врачом ему, либо его супруге (супругу), его родителям, его детям в возрасте до 18 лет. Такой рецепт вместе с письменным заявлением, с товарным и кассовым чеками из аптечного учреждения, осуществившего отпуск лекарственных средств, предоставляется в налоговый орган Российской Федерации по месту жительства.

Социальные налоговые вычеты предоставляются по окончании налогового периода (т.е. по окончании года, но не позднее 30 апреля) на основании налоговой декларации, которую налогоплательщики подают в налоговый орган. Налоговые органы в целях проверки обоснованности предоставления вычета проводят камеральную проверку, по результатам которой налогоплательщику высылается сообщение. Возврат причитающейся гражданину суммы налогового вычета производится налогоплательщику по его письменному заявлению, которое налогоплательщик может подать в течение трех лет со дня уплаты указанной суммы налога.

Виды нарушений прав пациента

В зависимости от того, какого рода нарушения прав пациента допущены, какие в связи с этим наступили последствия, в правоотношения, возникающие по поводу привлечения к юридической ответственности правонарушителя, могут вступать одновременно несколько сторон:

• потребитель медицинской услуги - пациент;
• производитель медицинской услуги - лечебное учреждение как самостоятельное лицо и (или) конкретный медицинский работник;
• СМО (ТФОМС) - как лица, на которые договорными и (или) правовыми нормами возложена обязанность обеспечивать контроль качества медицинской помощи, оказываемой в системе ОМС и защищать права застрахованных;
• государство в лице соответствующих органов, наделенных властными полномочиями, как гарант соблюдения прав граждан.

Для того чтобы определить, какие механизмы могут быть использованы лицами, заинтересованными в защите прав пациента, представляется целесообразным классифицировать все возможные случаи нарушений прав пациента при обращении за медицинской помощью.

Выделяются следующие виды нарушений прав пациента.

Нарушение права на оказание медицинской помощи надлежащего объема и качества.

1. Необоснованный отказ от оказания медицинской помощи.

При поступлении жалобы (претензии) на необоснованный отказ от оказания медицинской помощи (необоснованный отказ от направления на госпитализацию, необоснованный отказ в госпитализации, необоснованный отказ в оказании неотложной, амбулаторной, специализированной медицинской помощи) необходимо запросить информацию, подтверждающую данный факт.

Если жалоба (претензия) обоснована, ТФОМС назначает экспертизу качества медицинской помощи или передает жалобу страховщику для рассмотрения ее по существу и наложения в случае необходимости финансовых санкций на виновное ЛПУ.

При проведении экспертизы по жалобе на отказ в оказании медицинской помощи необходимо выяснить следующее:

• являлись ли причины отказа в оказании помощи необоснованными;
• причинили данные действия вред здоровью пациента или нет;
• существует ли причинная связь между необоснованным отказом в оказании медицинской помощи и причиненным здоровью застрахованного вредом.

В случае если этими действиями вред здоровью пациента не причинен, то акт (заключение) экспертизы передается администрации ЛПУ с рекомендацией: оказать медицинскую помощь, госпитализировать или выдать направление на госпитализацию. Если администрация ЛПУ согласна, то она информирует ТФОМС или СМО о мерах, принятых в данном случае.

В случае несогласия с результатами экспертизы администрация ЛПУ вправе поставить вопрос о проведении повторной экспертизы.

По результатам экспертизы администрации ЛПУ может быть рекомендовано привлечь конкретных виновных работников к дисциплинарной ответственности.

Если необоснованный отказ в оказании медицинской помощи повлек за собой причинение вреда здоровью застрахованного (наступило ухудшение состояния здоровья и т.д.), акт (заключение) экспертизы передается юридической службе ТФОМС (СМО) для осуществления претензионно-исковой работы. В случае признания отказа в оказании медицинской помощи необоснованным возможно предъявление к ЛПУ претензии о возмещении вреда, причиненного жизни и здоровью.

Если ЛПУ после получения претензии отказывается возместить вред в добровольном порядке, то возмещение вреда, причиненного жизни и здоровью, в том числе и морального, осуществляется в исковом порядке по правилам, предусмотренным главой 59 ГК РФ.

В случаях, предусмотренных договором между ЛПУ и ТФОМС (СМО), ТФОМС может наложить на ЛПУ финансовые санкции.

В случае обнаружения признаков преступления виновный медицинский работник может быть привлечен к уголовной ответственности по нормам ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному. Поводом к возбуждению уголовного дела может являться поступившая в органы прокуратуры или предварительного следствия жалоба пациента, информация от СМО или ТФОМС.

2. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, не повлекшие причинение вреда здоровью застрахованного.

Жалоба может содержать информацию о некачественном лечении, сомнения в правильности лечения без нанесения реального вреда здоровью застрахованного.

При поступлении от застрахованного жалобы проводится экспертиза качества медицинской помощи. В случае выявления экспертизой дефектов в оказании медицинской помощи решается вопрос о привлечении ЛПУ к гражданской ответственности.

В случае, когда недостатки медицинской услуги, входящей в территориальную программу ОМС, исправляются посредством получения платной медицинской помощи, застрахованный вправе потребовать от ЛПУ:

• безвозмездного устранения недостатков оказанной медицинской услуги;
• повторного оказания услуги;
• возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги своими силами или третьими лицами;
• возмещения морального вреда как в досудебном (претензионном), так и в исковом порядке.

Администрация ЛПУ может привлечь виновных работников к дисциплинарной ответственности.

В случаях, предусмотренных договором ЛПУ со СМО, СМО может наложить на ЛПУ финансовые санкции: проведение повторного лечения бесплатно (если лечение уже оплачено), частичный отказ от оплаты, отказ от оплаты.

3. Низкий уровень качества или дефекты в оказании медицинской помощи, несоответствие качества и объема медицинской помощи установленным стандартам, повлекшие причинение вреда здоровью или смерть застрахованного.

При поступлении от застрахованного жалобы проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Эксперты разрешают следующие вопросы:

• имели ли место факты причинения вреда жизни и здоровью, характер причиненного вреда;
• противоправность действий медицинского персонала;
• причинная связь между противоправными действиями медицинских работников и причиненным пациенту вредом.

В случае причинения вреда жизни и здоровью ЛПУ может привлекаться к гражданской ответственности в соответствии с правилами, предусмотренными гл. 59 ГК РФ. Право на возмещение ущерба имеет сам пациент или его родственники в случае летального исхода.

ЛПУ можно привлечь и к административной ответственности: штрафы, налагаемые на ЛПУ со стороны органов санитарно-эпидемиологического надзора, федерального органа по стандартизации, метрологии и сертификации, за уклонение или несвоевременное исполнение их предписаний о прекращении нарушений прав потребителей медицинских услуг (СМО (ТФОМС) информирует данные органы о нарушениях прав застрахованных и об исполнении предписаний, о прекращении нарушений прав застрахованных).

При установлении конкретного виновного медицинского работника возможно привлечение его к дисциплинарной ответственности или к уголовной ответственности (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, причинение тяжкого вреда здоровью вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей), о чем СМО (ТФОМС) информирует органы прокуратуры и предварительного следствия.

Возможно привлечение к дисциплинарной и уголовной ответственности и в случае внутрибольничного инфицирования (например, уголовная ответственность наступает при ВИЧ-инфицировании).

Застрахованный также может предъявить иск о возмещении морального вреда.

Финансирующий орган в соответствии с договором может наложить на ЛПУ штрафные санкции или отказаться от оплаты услуги.

Применение нещадящих (болевых) методов лечения при возможности их исключения или использования иных, щадящих методов.

При признании жалобы обоснованной предъявляется иск о возмещении морального вреда, конкретные виновные работники привлекаются к дисциплинарной ответственности.

Необоснованное взимание или требование платы за лечение.

При поступлении жалобы застрахованного выясняются факты и причины необоснованного взимания платы за лечение.

Застрахованные могут обратиться в СМО (ТФОМС) с запросом о правомерности взимания платы за лечение. В этом случае юристы СМО (ТФОМС) предоставляют застрахованным необходимые разъяснения.

Администрации ЛПУ может быть предъявлено требование о прекращении необоснованного взимания платы за медицинские услуги. Если администрация ЛПУ не согласна, СМО (ТФОМС) направляет в орган управления здравоохранения свое заключение.

Застрахованные вправе предъявить к ЛПУ претензию или иск о возврате необоснованной платы за лечение и взыскать моральный ущерб.

При рассмотрении жалоб о предоставлении помощи гарантированного объема и качества, наряду с проведением экспертизы, возможно участие экспертов СМО (ТФОМС) для дачи экспертных заключений в уголовном и гражданском суде.

Представление интересов и защита прав застрахованного в суде может осуществляться юристами СМО (ТФОМС) на основании доверенности, в которой оговариваются полномочия представителя на ведение дела в суде. Полномочия представителя удостоверяются в нотариальном порядке.

Кроме того, СМО, а в ряде случаев и ТФОМС, самостоятельно могут обратиться в суд с заявлением в защиту прав и охраняемых законом интересов застрахованного в соответствии со ст. 42 ГПК РФ.

Злоупотребления со стороны медицинских работников.

Если жалоба (претензия) содержит информацию о злоупотреблениях со стороны медицинских работников, экспертиза должна установить данный факт. В случае выявления нарушений конкретные медицинские работники привлекаются к дисциплинарной или к уголовной ответственности (вымогательство и получение взятки, превышение власти и служебных полномочий, халатность, должностной подлог и т.п.).

Возможно предъявление иска к ЛПУ о возмещении морального вреда.

Нарушение условий и режима лечения.

При поступлении жалоб застрахованных выясняются факты и причины нарушения режима лечения. Свое заключение СМО (ТФОМС) направляет либо администрации ЛПУ для применения мер дисциплинарного взыскания к виновным работникам, либо в орган управления здравоохранения.

Возможно привлечение виновных руководителей ЛПУ к административной ответственности за нарушение норм санитарного законодательства со стороны санитарно-эпидемиологической инспекции по представлению заключения СМО (ТФОМС) (штрафы).

Нарушение прав застрахованного в части его информированности о диагнозе, возможном риске, последствиях и результатах лечения и на сохранение в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Виновные медицинские работники привлекаются к дисциплинарной ответственности.

За разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, конкретные виновные работники привлекаются к уголовной ответственности по нормам ст. 137 (ч. 2) УК РФ. При этом может также предъявляться иск о возмещении морального вреда.

При запросе застрахованный получает информацию о своих правах в части информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и сохранении в тайне сведений, составляющих врачебную тайну.

Отсутствие, дефекты оформления, представление недостоверной медицинской, статистической и финансовой документации.

При жалобе застрахованного проводится аналитическая экспертиза (устанавливаются факты нарушения, анализируются причины). Заключение направляется в ЛПУ для применения дисциплинарных взысканий к виновным работникам.