Особенности расследования преступлений, совершенных медицинскими работниками в сфере родовспоможения
Криминалистическая характеристика преступлений, совершенных медицинскими работниками в сфере родовспоможения
На современном этапе созданы необходимые предпосылки для активизации исследований проблем профилактики и противодействия преступлениям в различных областях оказания медицинской помощи населению. В полной мере это относится к сфере родовспоможения — осуществлению акушерской и неонатальной помощи, ненадлежащее оказание которой может привести к гибели как новорожденного, так и его матери. Особенности выявления и расследования преступлений, совершаемых медицинскими работниками при оказании медицинской помощи в сфере родовспоможения, обусловлены спецификой самих преступлений исследуемой группы. Эта специфика проявляется элементами, образующими механизм преступлений, а также связями, объединяющими эти элементы в единую систему.
В круг криминалистически значимых элементов механизма преступления, совершенного медицинскими работниками в сфере родовспоможения, следует включать совокупность следующих элементов: особенности жертвы преступления, субъектов преступления, целей и мотивов их поведения, способа совершения преступления, неблагоприятных последствий, места и времени, обстановки, в которой осуществлялась деятельность виновных.
Особенности жертвы преступления, совершенного медицинскими работниками в сфере родовспоможения. Ненадлежащее оказание медицинской помощи во время родовспоможения может повлечь причинение вреда здоровью либо смерти как совместно новорожденному и его матери, так и каждому в отдельности. Следовательно, потерпевшими по делам о преступлениях данной группы, в зависимости от характера причиненного вреда, могут быть признаны как новорожденный, так и его мать. Одна из особенностей потерпевших по делам о преступлениях данной группы заключается в том, что между матерью и внутриутробным плодом имеется очень тесная взаимная связь. Состояние здоровья матери, ее образ жизни неизбежно оказывают влияние на формирование внутриутробного плода, определяя уровень его развития и жизнеспособность новорожденного. В свою очередь состояние плода, его внутриутробное положение перед началом и в процессе родов могут стать причиной осложнений, ведущих к травматизму роженицы или иным неблагоприятным последствиям.
Как новорожденный, так и его мать обладают рядом специфических особенностей, которые необходимо учитывать при оценке правильности и полноты оказания медицинской помощи в процессе родовспоможения.
Чрезвычайно важной характеристикой новорожденного является его жизнеспособность — способность продолжать жизнь вне материнского организма.1 Данная характеристика может играть важную роль не только в случае принятия медицинскими работниками решения о методах оказания медицинской помощи роженице и новорожденному при родовспоможении, избрании тактики ведения родов, но и влиять на решение вопроса о целесообразности оказания медицинской помощи новорожденному.
Жизнеспособность определяется многими факторами, среди которых можно выделить наличие у новорожденного заболеваний или врожденных пороков развития, уродств, не совместимых с жизнью.
Другим определяющим жизнеспособность фактором является крайне низкая масса плода при рождении: именно на эту группу детей приходится 70% случаев смерти в неонатальном периоде (с 8-го по 28-й день жизни). Кроме того, нельзя игнорировать гестационный возраст новорожденного. При этом угрозу для жизни и здоровья новорожденного может представлять как рождение при сроке менее 38, так и после 41 недели гестации. Так, недоношенные дети характеризуются слабыми рефлексами глотания и сосания, сниженным мышечным тонусом, незрелостью центра терморегуляции, вследствие чего они не могут поддерживать температуру тела и легко охлаждаются, что приводит к необходимости в создании для них особого температурного и светового режима, соблюдения режима питания. В случае поздних родов — при переношенной беременности (свыше 42 недель) у новорожденного возникает опасность развития гипоксии, синдрома аспирации мекония, требующего длительной искусственной вентиляции легких и мощной антибактериальной терапии. Кроме того, в связи с тем, что на поздних сроках кости его черепа становятся плотными и его головка уже не может менять форму при прохождении через родовые пути, возрастает риск возникновения родовых травм как у ребенка, так и у матери.
В отношении роженицы (родильницы) также следует выделить некоторые особенности, способные оказать неблагоприятное влияние на исход родов. В частности, к таковым следует отнести неудовлетворительное состояние здоровья женщины, например, наличие у нее инфекций, передаваемых половым путем, артериальной гипотензии либо гипертонической болезни, прогрессирование отечного синдрома во время беременности.
Развитию неблагоприятного исхода беременности и родов могут способствовать бесконтрольное применение женщиной во время беременности лекарственных средств (прежде всего, обладающих тератогенными, оказывающими негативное влияние на развитие внутриутробного плода, свойствами), наркомания, токсикомания, курение, непринятие женщиной мер, направленных на лечение имеющихся у нее заболеваний, представляющих угрозу для здоровья новорожденного.
Причины особенностей поведения беременной женщины, способных оказать неблагоприятное влияние на исход родов и состояние новорожденного, могут быть различны. В некоторых случаях у женщины времени зачатия) и датой родов, независимо от того, чем закончилась беременность — рождением живого ребенка или мертворожденным. может отсутствовать цель рождения здорового жизнеспособного ребенка, что может быть вызвано стечением обстоятельств личного характера, наличием у женщины психологических проблем, отсутствием поддержки со стороны близких, нежеланием изменять свой образ жизни в связи с наступившей беременностью. Данные ситуации особенно характерны для случаев, когда беременность наступает у женщин, не достигших совершеннолетия.
Нерегулярное посещение специалистов в связи с протекающей беременностью можно объяснить либо отдаленным нахождением специализированного лечебного учреждения от места проживания женщины, либо ложно понимаемой заботой о здоровье будущего новорожденного: большое количество информации о случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, прежде всего в сфере родовспоможения, получаемой беременными женщинами из средств массовой информации, может породить у них недоверие к компетентности медицинских работников, их профессионализму, что приведет к желанию максимально ограничить участие медицинских работников в контроле за течением беременности, развитием внутриутробного плода, а впоследствии и в самих родах.
Характеристика субъекта преступления и особенности целей и мотивов поведения при оказании медицинской помощи. Основные требования, предъявляемые к лицу, осуществляющему медицинскую деятельность, отражены в ст. 69 Федерального закона РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», устанавливающей требования к осуществлению медицинской деятельности. Среди данных требований следует выделить наличие у лица, осуществляющего медицинскую деятельность медицинского или иного образования, полученного в Российской Федерации в соответствии с федеральными образовательными стандартами, а также свидетельства об аккредитации специалиста. Применительно к юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям, осуществляющим медицинскую деятельность, обязательным является наличие лицензии, выданной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Содержание деятельности медицинского работника в сфере родовспоможения во многом определяется его квалификационной категорией, занимаемой должностью и профессиональной самостоятельностью.
Так, в группе врачебных специальностей можно выделить следующие:
врач акушер-гинеколог, осуществляющий оказание медицинской помощи при родах, в том числе при их осложненном течении либо развитии неотложных состояний, грозящих гибелью роженице и (или) плоду;
врач педиатр-неонатолог, в обязанности которого входить проведение мероприятий по коррекции состояния новорожденного, родившегося в гипоксии или с клиникой внутричерепной родовой травмы и другими патологическими состояниями, а также осуществление иной деятельности, направленной на выхаживание новорожденного, родившегося с какой-либо патологией либо имеющего послеродовые осложнения;
врач детский анестезиолог-реаниматолог, осуществляющий интенсивную терапию у недоношенных детей и новорожденных и др.
В группе специальностей среднего медицинского персонала можно выделить следующие: акушерка, детская медсестра, анестезиологическая сестра, операционная сестра, также имеющие определенный круг обязанностей, которые они исполняют в соответствии с имеющейся специальностью, должностной инструкцией и трудовым договором.
В силу различных обстоятельств роды могут проходить как в лечебном учреждении, так и за его пределами — на дому, в машине «скорой помощи» и т. п. Место осуществления родовспоможения определяет не только условия и характер оказания медицинской помощи роженице и новорожденному, но и состав лиц, осуществляющих родовспоможение.
Наиболее распространенным местом родов являются родильный дом (отделение) и перинатальный центр. В связи с достаточно широким спектром задач, стоящих перед данной категорией лечебных учреждений, в их штате состоят врачи и средний медицинский персонал различных специальностей и квалификации, что обеспечивает наиболее эффективное оказание медицинской помощи любой сложности.
Иной состав медицинских работников, принимающих участие в родовспоможении, характерен для фельдшерско-акушерского пункта.
Как правило, в нем под общим руководством врача акушера-гинеколога центральной районной или участковой больницы либо амбулатории осуществляют медицинскую деятельность фельдшер и (или) акушерка.
За пределами лечебного учреждения — при внезапно начавшихся родах, в случае, если роды были скоротечны, в иных случаях, когда доставить роженицу в родовспомогательное учреждение не представлялось возможным, медицинскую помощь роженице и новорожденному могут оказывать специалисты выездных бригад скорой помощи.
Данные бригады подразделяют на два типа: фельдшерские и врачебные. В состав фельдшерской бригады входят два фельдшера и санитар.
Врачебная бригада включает одного врача — акушера или акушерагинеколога, двух фельдшеров (либо фельдшера и медицинскую сестру-анестезистку) и санитара.
В некоторых регионах для оказания акушерской помощи в состав скорой медицинской помощи могут быть включены специализированные бригады. Например, в состав ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга» включены специализированные неонатологические бригады, в которые входят: врач анестезиолог-реаниматолог, прошедший специализацию по детской реанимации и неонатологии, и медицинская сестра (фельдшер), прошедшая специализацию по неонатологии.
Кроме того, круг специалистов, осуществляющих оказание медицинской помощи роженице и новорожденному, зависит от характера родов, тяжести состояния роженицы и плода (новорожденного), а также категории медицинского учреждения, в котором проходят роды. Например, в каком-либо перинатальном центре можно будет встретить целый спектр врачебных специальностей, тогда как в фельдшерско-акушерском пункте родовспоможение может осуществляться лишь силами фельдшера либо акушерки, имеющих среднее медицинское образование.
Рассматривая особенности субъекта преступления, следует также уделить внимание мотивам и целям рассматриваемой группы преступлений, определяемым, прежде всего, необходимостью учитывать интересы как ребенка, так и матери. Представляется возможным и целесообразным говорить о наличии двух взаимосвязанных и взаимозависимых целей деятельности медицинских работников, осуществляющих родовспоможение. Одна из этих целей связана с обеспечением интересов матери (уменьшение страданий матери во время родов, а также сохранение ее здоровья), другая — с обеспечением интересов ребенка (рождение здорового ребенка).
Однако в некоторых случаях может иметь место конфликт интересов матери и ребенка, что существенно усложняет ситуацию с определением того, какой из мотивов деятельности должен быть определяющим, какая из названных целей должна быть поставлена на первое место, каким образом должны быть скорректированы цели, а затем и деятельность медицинских работников с учетом состояния плода и роженицы.
О подобного рода двойственности при принятии решения об оказании медицинской помощи при родовспоможении писал Е.Е. Розенблюм: «...если при извлечении во время родов врач, всемерно стремясь спасти жизнь ребенка, действует быстро, желая срочно закончить роды, то этим самым может наносить вред матери в виде травматических повреждений. Если тот же врач при тех же условиях проводит роды медленно, желая обеспечить максимум пользы для матери, то этим самым он наносит вред ребенку».
При осложненных родах в случае возникновения угрозы для здоровья и (или) жизни матери медицинские работники вынуждены прибегать к родоразрешающим операциям, способным причинить вред здоровью новорожденного и даже привести к гибели плода. Так, в случае неправильного положения плода во время родов, например, тазового предлежания, в экстренных случаях может осуществляться операция извлечения плода за тазовый конец, способная привести к перелому бедра или, в случае длительных и трудных манипуляций, даже к гибели плода.
Особенности способа совершения преступления рассматриваемой группы. Специфика способа преступления, совершенного медицинскими работниками во время родовспоможения, определяется условиями, правилами, стандартами оказания медицинской помощи, особенностями лиц, в отношении которых производилось то или иное медицинское вмешательство — роженицы (родильницы) и новорожденного, а также тем, на каком этапе родовой деятельности данная медицинская помощь оказывалась.
В зависимости от периода родовой деятельности следует выделять способы преступления, характерные для дородового периода, периода родов и послеродового. Для каждого из этих периодов свойственна совершенно определенная деятельность медицинских работников, что влияет на характер способа совершения преступления.
Так, на дородовом этапе большое значение имеет качество подготовки роженицы к родам, включающей в себя проведение обследования с целью выявления имеющихся у роженицы и внутриутробного плода заболеваний, патологических состояний, угрожающих благополучному родоразрешению, проведение терапии, направленной на предотвращение асфиксии плода, лечение вирусных заболеваний и т. п.
Для периода родов наиболее характерными являются следующие способы совершения преступления: отсутствие контроля за состоянием роженицы и внутриутробного плода со стороны медицинских работников, недостаточно бережное извлечение плода, неправильное техническое исполнение родоразрешающих операций, непроведение обследований и лечебных мероприятий, направленных на установление показаний к той или иной родоразрешающей операции (наложение выходных акушерских щипцов, применение вакуумэкстрактора, проведение кесарева сечения, извлечение плода за тазовый конец и др.), а также непринятие мер, способствующих предупреждению развития неблагоприятных последствий проведения данных операций.
В послеродовом периоде способ совершения преступления может выражаться в ненадлежащем осмотре родильницы, неправильной оценке риска развития кровотечений, непринятии мер к профилактике данных кровотечений, а также в нарушении правил оказания неотложной помощи либо проведения реанимационных мероприятий новорожденному, ненадлежащее осуществление мероприятий, направленных на создание оптимальной для выхаживания новорожденного окружающей среды — температурного, светового режима, а также режима питания.
Наряду с особенностями способа совершения преступного деяния в сфере родовспоможения, следует отметить, что свою специфику по данной категории дел имеют и действия субъекта, направленные на сокрытие события и следов посягательства, препятствующие установлению истины и привлечению виновного к ответственности. Так, сокрытие факта причинения вреда в отношении новорожденных, рожденных с крайне низким весом (от 1000 до 500 г), может осуществляться путем умышленного занижения веса. Например, если в медицинских документах вес новорожденного указывается менее 500 г, преждевременные роды переводятся в категорию аборта. В данном случае, независимо от того, живым или мертвым родился ребенок, реанимационные мероприятия не должны проводиться. Следовательно, ответственность медицинского работника в случае гибели новорожденного не наступает.
В отношении роженицы (родильницы) также могут использоваться заведомо ложные диагнозы, обосновывающие смертельный исход.
М.А. Репина указывает на то, что нередко используемый в качестве причины смерти диагноз «эмболия околоплодными водами» может являться хорошей маскировкой случаев смерти от других осложнений, в первую очередь кровотечений, возможно, дефектов анестезии и др.
Характеристика последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи роженице (родильнице) и новорожденному. Приступая к расследованию преступлений, совершенных медицинскими работниками, следователь, как правило, обладает весьма незначительными сведениями о характере преступного деяния. И среди таких сведений наиболее достоверными являются данные о тех неблагоприятных последствиях, которые, по мнению самого потерпевшего или его представителя, явились результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Можно выделить большую группу последствий, классифицируемых по характеру причиненного вреда:
— акушерская травма, повлекшая расстройство здоровья или смерть. В этой группе травм наиболее часто встречаются трещины и переломы костей черепа, внутричерепные родовые травмы, сопровождающиеся отеком, кровоизлиянием, смещением мозга и разрывом мозжечкового намета. Помимо механических акушерских травм у новорожденных можно выделить гипоксические травмы, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного, приводящие к поражению головного и спинного мозга;
— инфицирование, где особую опасность представляют сепсис, кандидемия, ВИЧ-инфекция;
— холодовая травма, являющаяся довольно распространенным осложнением. Опасность гипотермии состоит в том, что у новорожденного отмечается нарушение дыхания и кровообращения, прогрессирование гипоксии, угнетение функций ЦНС (кома).
— осложнения реанимационных мероприятий, к которым относятся пневмоторакс, повреждение тканей трахеи, синдром аспирации, токсическое влияние анестетиков на миокард, угнетение дыхания.
Место и время посягательства. При рассмотрении таких элементов события преступления, совершаемого медицинскими работниками при осуществлении родовспоможения, как место и время совершения преступления следует выделять место и время причинения вреда, а также место и время наступления неблагоприятных последствий.
Необходимость выделения самостоятельных характеристик времени причинения вреда и наступления последствий может быть обусловлена продолжительностью развития осложнений медицинского вмешательства либо инкубационным периодом развития инфекционных заболеваний. Это, в свою очередь, может вызвать необходимость исследования, как минимум, двух мест происшествия: места причинения вреда и места наступления неблагоприятных последствий. При этом место родов может быть как заранее определенным — родовспомогательное учреждение или квартира, дом (если женщиной было принято решение о проведении родов на дому), так и выбранным ситуационно — в случае внезапных родов либо когда по иным причинам госпитализация роженицы в специализированное учреждение не представлялась возможной.
Обязательным условием при выборе роженицей и медицинским персоналом места родов должно являться наличие в указанном месте условий, позволяющих оказать роженице и новорожденному реанимационную, неотложную помощь в случае возникновения осложнений в родах либо рождении ребенка с какой-либо патологией. Игнорирование этих факторов может привести к гибели новорожденного. Поэтому при исследовании места происшествия необходимо обратить особое внимание не только на традиционно изучаемые характеристики помещения (размеры, наличие окон, дверей, мебели и т. п.), но и на те особенности, которые характеризуют наличие либо отсутствие в помещении необходимых условий для оказания соответствующей помощи роженице и новорожденному.
Обстановка совершения преступления. Обстановка посягательства при совершении преступлений исследуемого вида включает не только совокупность материальной обстановки — наличие специального помещения, оборудования для оказания помощи новорожденному, но и состав лиц, осуществляющих родовспоможение: был ли это один специалист, либо участие в родах принимала группа специалистов — акушер-гинеколог, неонатолог, анестезиолог. Также следует учитывать присутствие при родах иных лиц (супруга роженицы либо группы студентов-медиков и т. п.), которые могут оказать существенное влияние на содержание обстановки посягательства. Указанные лица могут отвлекать медицинского работника, осуществляющего родовспоможение, от исполнения им своих обязанностей или даже препятствовать выполнению тех или иных действий.
Кроме того, обстановка также включает условия внешней среды, к которым следует относить погодные условия, существенно затрудняющие либо не позволяющие доставить роженицу и новорожденного в специализированное лечебное учреждение для оказания требуемой медицинской помощи. Не говоря о таких явлениях, как наводнения, ураганы, смерчи и т. п., даже температура окружающей среды может стать тем условием, которое существенно препятствует оказанию качественной медицинской помощи роженице и новорожденному, так как низкая температура воздуха может привести к переохлаждению новорожденного и, как следствие, к холодовой травме.
Характеризуя обстановку совершения посягательства, также необходимо учитывать особенности течения родов. Существенное значение имеют следующие факторы: являлись ли они преждевременными либо, наоборот, поздними; были ли роды стремительными либо слишком продолжительными, а также состояние плода перед родами — отмечалось ли его сердцебиение, каким было внутриутробное положение плода к началу родов. Данные обстоятельства не только свидетельствуют о возможности наступления осложнений в родах, но также определяют объем и порядок оказания медицинской помощи.
Особенности процесса следообразования. Как и следы любого ятрогенного преступления, деятельность медицинских работников в сфере родовспоможения находит отражение в окружающей действительности.
Для оценки правильности действий медицинских работников в сфере родовспоможения — при подготовке к родам, в процессе родов, а также при оказании новорожденному первичной неотложной помощи, проведении реанимационных мероприятий либо осуществлении интенсивной терапии, при оказании помощи роженице (родильнице) — большое значение имеют следы, выраженные в изменении состояния здоровья, нарушении кожных покровов роженицы (родильницы) и (или) новорожденного.
Например, об использовании акушерских щипцов могут свидетельствовать травмы кожи головы и тела в виде кожных рваных ран, отеков, инфильтратов, нагноений, ссадин. Подобные следы остаются после грубого применения акушерского пособия (акушерских щипцов). Так, на коже головы плода данный вид травм образуется после наложения щипцов в тех случаях, когда щипцы соскальзывали или под влиянием привешиваемого и влекущего груза прорезывались в кожу головы. Наличие подобных следов позволяет дифференцировать травму (например, перелом костей черепа плода), причиненную медицинскими работниками вследствие неправильного применения акушерского пособия, от аналогичной травмы, возникшей в связи с прохождением плода, имеющего крупную голову, через клинически узкий таз.
Невыполнение медицинскими работниками своих обязанностей также может находить отражение в определенных следах, образовавшихся в результате бездействия медицинского работника. Так, о случаях ненадлежащего обследования роженицы и плода, а также о непринятии необходимых мер к ускорению рождения плода, что привело к антеи (или) интранатальной гипоксии плода, может свидетельствовать наличие мекония на коже, ногтях, пуповине новорожденного либо в его дыхательных путях.
Обстоятельства, подлежащие исследованию и доказыванию
Учитывая особенности, присущие преступлениям, совершенным в области родовспоможения, и основываясь на рекомендациях, существующих в литературе, представляется необходимым выделить следующие обстоятельства, подлежащие установлению и доказыванию по делам о преступлениях данной группы.
1. Обстоятельства, характеризующие потерпевших:
— вес, гестационный возраст новорожденного; какие признаки живорождения присутствовали: сердцебиение, пульсация пуповины, спонтанное движение мускулатуры; имелись ли врожденные заболевания;
— наличие у роженицы аллергии, соматических, эндокринных и иных заболеваний, способных оказать неблагоприятное влияние на исход родов; имелись ли вредные внешние воздействия в период беременности — продукты промышленной и бытовой химии, лекарственные препараты, алкоголь, никотин, наркотики и т. п.
2. Обстоятельства, характеризующие личность медицинского работника: кто принимал участие в оказании акушерской помощи; имелась ли у лица, осуществлявшего родовспоможение, требуемые образование, лицензия; достаточен ли опыт и квалификация медицинского работника для осуществления данного вида медицинской помощи.
3. Обстоятельства, характеризующие роды: время начала и окончания родов; были ли это естественные роды либо кесарево сечение; отмечался ли патологический характер течения родов, чем он был вызван.
4. Какие лечебные мероприятия проводились в связи с осуществлением родовспоможения, какие лекарственные средства назначались.
5. Какие нормативные акты, регулирующие порядок оказания медицинской помощи роженице и новорожденному, были нарушены.
6. Каковы неблагоприятные последствия неоказания либо некачественного оказания медицинской помощи.
7. Имеется ли причинно-следственная связь между совершенным деянием и наступившими последствиями.
8. Какие обстоятельства способствовали совершению противоправного деяния, а именно:
— имеются ли в данном лечебном учреждении (в распоряжении медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь роженице (родильнице), новорожденному) необходимые для оказания медицинской помощи оборудование, лекарственные средства;
— позволяло ли психическое и физическое состояние медицинского работника оказать необходимую медицинскую помощь роженице и новорожденному.
9. Где оказывалась медицинская помощь, связанная с родовспоможением: было ли это специализированное лечебное учреждение, либо роды проходили в условиях и месте, не позволяющих оказать необходимую медицинскую помощь.
Типичные следственные ситуации первоначального этапа расследования
При расследовании преступлений рассматриваемой группы (проверке сообщений о совершенном преступлении) лицо, его осуществляющее, как правило, исходит из имеющейся в его распоряжении информации о неблагоприятном исходе родов либо неблагоприятных последствиях, наступивших при оказании медицинской помощи роженице (родильнице) и новорожденному, а также информацией о круге лиц, принимавших участие в оказании медицинской помощи в процессе родовспоможения. В связи с этим ниже предлагается рассмотреть следственные ситуации, основанные на очевидности ненадлежащего оказания медицинской помощи и достаточности информации о лице, совершившем преступное посягательство.
Факт ненадлежащего оказания медицинской помощи установлен, виновный известен. Данная ситуация характерна для случаев, когда возбуждению уголовного дела предшествовала ведомственная либо вневедомственная проверка, в результате которой в деятельности медицинских работников были выявлены нарушения, повлекшие наступление неблагоприятных последствий. Материалы проверки, как правило, содержат информацию о лице, осуществившем ненадлежащее оказание медицинской помощи, о характере вреда, причиненного пациенту. Однако выводы, сделанные специалистами в ходе проведенной проверки, несмотря на признание факта ненадлежащего оказания медицинской помощи, не всегда свидетельствуют о преступном характере совершенного деяния. Так, не является преступлением деяние, повлекшее причинение по неосторожности пациенту вреда здоровью легкой или средней степени тяжести либо повлекшее гибель плода во время родов.
Кроме того, круг вопросов, решаемых при проведении ведомственной (вневедомственной) экспертизы, значительно уже, чем круг обстоятельств, подлежащих доказыванию в соответствии со ст. 73 УПК РФ. В связи с этим первоначальные следственные действия должны быть направлены на установление тяжести причиненного вреда, наличию отягчающих либо смягчающих обстоятельств. Кроме того, лицу, осуществляющему проверку материалов расследования уголовного дела, необходимо установить, имело ли место совершение медицинским работником иного противоправного деяния, помимо того, на которое указывалось в заключении проведенной ведомственной (вневедомственной) проверки.
Для достижения указанной цели представляется целесообразным предложить следующий комплекс действий.
1. Изъять из медицинского учреждения и изучить первичные медицинские документы, содержащие сведения об объеме и характере оказанной помощи, а также документы, свидетельствующие о квалификации, должностных обязанностях и режиме труда лица, виновного в причинении вреда здоровью новорожденного.
2. Допросить лиц, проводивших ведомственную (вневедомственную) проверку, в целях получения пояснений и уточнений по обстоятельствам оказания медицинской помощи и по выводам, изложенным в экспертном заключении (заключении по результату экспертизы качества медицинской помощи) либо в экспертном протоколе (протоколе экспертизы качества медицинской помощи);
- потерпевшую (законного представителя потерпевшей или потерпевших) об обстоятельствах причинения вреда — когда, при каких обстоятельствах беременная (роженица) была доставлена в лечебное учреждение, кем, когда и какая медицинская помощь была оказана;
- лицо, виновное в совершении противоправного деяния, о наличии и характере профессионального образования (высшего или среднего), занимаемой должности, об обязанностях, возложенных на него в соответствии с приказом о назначении на должность (трудовым договором, должностной инструкцией) и фактически выполняемых, об обстоятельствах оказания медицинской помощи и причинения вреда жизни и (или) здоровью роженицы (родильницы) и (или) новорожденного и т. п.;
- свидетелей:
- медицинских работников, а также присутствовавших при родах родственников потерпевших об обстоятельствах причинения вреда роженице и (или) новорожденному и обстоятельствах, способствовавших совершению преступления, таких как:
- отсутствие в лечебном учреждении необходимых специалистов, оборудования, лекарственных средств, особенностях режима труда лица, виновного в совершении преступления, и т. п.
3. Назначить судебно-медицинскую экспертизу для решения вопроса о характере и степени тяжести вреда, причиненного здоровью новорожденного и (или) роженицы (родильницы), причине смерти.
Факт ненадлежащего оказания медицинской помощи очевиден, но о виновном имеется лишь ориентировочная информация либо сведения отсутствуют. Необходимость установления личности виновного возникает в случае, когда в оказании медицинской помощи участвовали несколько специалистов (например, акушер во время родов, неонатолог и др.), а также в случае осуществления родовспоможения за пределами лечебного учреждения, когда представляется затруднительным однозначно ответить, на каком из этапов и кем были допущены упущения в оказании медицинской помощи.
В случае оказания медицинской помощи роженице и новорожденному несколькими специалистами необходимо ориентироваться на характер неблагоприятных последствий оказания акушерской и неонатальной помощи. Так, травмы различного характера, полученные новорожденным или роженицей, характерны для акушерской помощи, а инфекционное заболевание может быть следствием несоблюдения санитарно-эпидемиологического режима любым из медицинских работников, принимавших участие в оказании медицинской помощи.
Расстройство здоровья либо смерть новорожденного и роженицы (родильницы), несмотря на то, что они наступили в родовспомогательном учреждении, могут быть результатом ненадлежащего оказания медицинской помощи в иных лечебных учреждениях (женская консультация, акушерский пункт и др.). Кроме того, нельзя исключать возможность причинения вреда здоровью новорожденного его матерью во время пребывания в родовспомогательном учреждении.
Таким образом, в данной ситуации первоначальными следственными действиями являются следующие.
1. Изъятие из лечебного учреждения и исследование медицинских документов, содержащих данные об оказанной медицинской помощи и лицах, принимавших участие в ее оказании.
2. Допрос медицинских работников об особенностях поведения матери новорожденного, а также допрос самой женщины об особенностях ухода за новорожденным, о соблюдении ею предписанного режима.
3. Назначение необходимых судебных экспертиз.
В случае, если медицинская помощь, связанная с родовспоможением, в силу различных причин осуществлялась за пределами лечебного учреждения, при осуществлении родовспоможения в месте, заранее определенном роженицей и лицом, осуществляющим родовспоможение, и отсутствуют сведения о данном лице, необходимо:
1) допросить роженицу, ее родных и близких о лице, осуществлявшем родовспоможение;
2) изъять у роженицы медицинские документы, свидетельствующие об оказании ей медицинской помощи; договор на оказание акушерской помощи;
3) запросить Управление федеральной налоговой службы о местонахождении юридического лица или индивидуального предпринимателя, целях создания юридического лица, его руководящем органе, видах деятельности, которые данное лицо вправе осуществлять в соответствии с учредительными документами;
4) если местонахождение лица, осуществлявшего медицинскую помощь, известно, необходимо истребовать у него документы, подтверждающие право данного лица на оказание акушерской и неонатальной помощи.
Факт ненадлежащего оказания медицинской помощи неочевиден, виновный неизвестен. Данная ситуация характерна для тех случаев, когда причинение вреда осуществляется на фоне уже имеющейся патологии у роженицы (родильницы) и (или) новорожденного, например, заболеваний сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, инфекционных заболеваний у роженицы (родильницы) либо пороков развития, крайне низкого веса новорожденного при рождении. При таких обстоятельствах можно говорить о конкуренции между ненадлежащим оказанием медицинской помощи новорожденному и (или) роженице (родильнице) и имевшейся патологией. В качестве разновидностей данной ситуации следует рассматривать случаи расстройства здоровья либо смерти потерпевшего, наступившие в результате приема потерпевшим лекарственных средств либо развития инфекционного заболевания новорожденного и родильницы.
Перечень и последовательность первоначальных следственных действий в ситуации, когда факт ненадлежащего оказания медицинской помощи неочевиден, будут определяться особенностями причиненного вреда.
В случае конкуренции последствий ненадлежащего оказания медицинской помощи и имевшейся у потерпевшего патологии на первоначальном этапе расследования необходимо:
1) изъять из лечебного учреждения медицинские документы, свидетельствующие о состоянии здоровья роженицы и новорожденного;
2) назначить производство судебно-медицинской экспертизы, целью которой является установление причин неблагоприятного исхода родовспоможения и того, насколько оказанная медицинская помощь либо имевшееся у роженицы и (или) новорожденного заболевание повлияли на неблагоприятный исход родов.
В случае, если вред здоровью был причинен в результате инфицирования новорожденного и (или) роженицы (родильницы), на первоначальном этапе расследования необходимо:
1) изъять из родовспомогательного учреждения первичные медицинские документы, а также Журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у), Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований (252/у).
При изучении данных документов особое внимание следует обращать на содержащиеся в них сведения о характере заболевания, времени оказания медицинской помощи, времени проявления первых признаков недомогания у новорожденного и (или) роженицы (родильницы) и времени диагностирования данного заболевания. Данные, содержащиеся в Журнале учета инфекционных заболеваний (форма 060/у), позволят получить информацию о случаях инфекционных заболеваний в данном лечебном учреждении за определенный период;
2) запросить территориальное учреждение государственной санитарно-эпидемиологической службы о случаях аналогичного заболевания по месту нахождения родовспомогательного учреждения, по месту жительства родильницы, а также по месту наблюдения женщины в период беременности в лечебно-профилактическом учреждении (в случае, если место жительства родильницы и место оказания медицинской помощи не совпадают);
3) произвести осмотр помещений, в которых проходили роды, находилась родильница и новорожденный после родов, с целью выявления фактов нарушения санитарно-эпидемиологического режима в лечебном учреждении;
4) допросить руководителя лечебного учреждения, иных медицинских работников.
В ходе допросов следует установить, когда в лечебном учреждении в последний раз проводилось обследование медицинского персонала с целью выявления источников инфекции, а также отмечались ли случаи нарушений в работе стерилизационного отделения, дезинфекционных камер, отмечались ли перебои в снабжении бельем, нарушение работы прачечной, имелись ли аварийные ситуации в системе водоснабжения, канализации, вентиляции, электросети, т. е. ситуации, препятствующие соблюдению санитарно-эпидемиологического режима в родовспомогательном учреждении.
Особенности производства отдельных следственных действий
Имеющиеся в настоящее время в литературе рекомендации о проведении отдельных следственных действий при расследовании преступлений, совершенных медицинскими работниками, носят достаточно общий характер и должны быть детализированы с учетом особенностей механизма преступлений, совершаемых медицинскими работниками в конкретной области медицины — в данном случае в процессе родовспоможения.
Учитывая это, представляется необходимым уделить внимание некоторым вопросам проведения таких следственных действий, как выемка и осмотр документов, осмотр места происшествия и допрос по делам, возбуждаемым в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи роженице (родильнице) и новорожденному.
Выемка и осмотр медицинских документов. В целях предупреждения фальсификации документов или их утраты выемка медицинских документов должна являться первоочередным следственным действием.
При осуществлении выемки документов следует учитывать, что информация о проводимом лечении, состоянии здоровья роженицы (родильницы) и новорожденного находит свое отражение в различных документах. Например, сведения о характере родов, о роженице и новорожденном содержатся в Истории родов (форма 096/у), Истории развития новорожденного (форма 097/у) и Журнале записи родов в стационаре (форма 010/у). Информация о выявленном инфекционном заболевании также отражается в Истории родов (форма 096/у), Истории развития новорожденного (097/у) и в Журнале учета инфекционных заболеваний (форма № 60).
Исследование данных документов позволит выявить недостатки в оказании медицинской помощи либо установить наличие фальсификации, например, в случае, если информация, в том числе даты и время оказания медицинской помощи, в указанных документах не совпадают.
Исследование изъятых медицинских документов может осуществляться как самостоятельно лицом, осуществляющим проверку сообщения о совершенном преступлении (расследование преступления), так и с участием специалиста, который может оказать помощь в толковании специальных терминов и расшифровке записей в медицинских документах.
В ходе самостоятельного исследования могут быть выявлены имеющиеся в документах исправления, подчистки, приписки. Поскольку медицинские документы, как правило, являются многостраничными, то факт внесения изменений может быть установлен при обнаружении следов удаления или замены страниц в таких документах.
Осмотр места происшествия. Изучение места происшествия позволяет сформировать у следствия, а затем и у суда более полное и правильное представление об обстановке в том медицинском учреждении или ином месте, где фактически осуществлялось родовспоможение (происходили роды и была оказана соответствующая медицинская помощь).
Но поскольку обстановка на месте происшествия со временем может измениться весьма существенно, например в связи с ремонтом помещений, данное следственное действие необходимо включать в число неотложных следственных действий и проводить в кратчайшие сроки.
При осмотре помещений медицинского учреждения, где осуществлялись родовспоможение и оказание неотложной (реанимационной) помощи новорожденному (родильный зал, палаты послеродового отделения совместного пребывания матери и ребенка, палаты для новорожденных), следует обращать внимание не только на наличие специального оборудования для родовспоможения, проведения реанимационных мероприятий новорожденному, кувезов, бактерицидных ламп, но и на изношенность данного оборудования. Также в ходе осмотра следует установить, на какое количество детей фактически рассчитана палата для новорожденных. Эти результаты осмотра места происшествия в сопоставлении с информацией о сроке пребывания новорожденных в данной палате позволят сделать обоснованный вывод о том, насколько условия, созданные в данном лечебном учреждении, способствуют развитию внутрибольничной инфекции (большое количество новорожденных в одном помещении и длительный срок их пребывания в лечебном учреждении в значительной степени способствуют развитию такой инфекции).
Если родовспоможение осуществлялось выездной бригадой скорой помощи, то следует выяснить, был ли данный транспорт оснащен в соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 26.03.1999 г. № 100 «О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению Российской Федерации». Данным Приказом установлен примерный перечень оснащения выездной бригады скорой медицинской помощи (наличие родового пакета, реанимационного набора и др.). Эта, а также иная криминалистически значимая информация может быть получена в ходе осмотра соответствующей автомашины и того помещения, где фактически была оказана медицинская помощь в процессе родовспоможения.
Для транспортировки новорожденного выездной реанимационной неонатальной бригадой обязательным является наличие в машине следующего оборудования: транспортный инкубатор с системой амортизации, аппарат для ИВЛ, система мониторного наблюдения (ЭКГ, дыхание, температура), система подачи кислорода (ротаметр со шлангами, баллоны, редуктор) и др.
Допрос. По делам о преступлениях рассматриваемой группы в целях установления причин совершения противоправного деяния, обстановки его совершения, иных обстоятельств происшествия большое значение имеют допросы лиц, имеющих различное процессуальное положение, — потерпевшей (матери новорожденного), представителя потерпевшего, а также подозреваемого, обвиняемого, свидетелей.
При допросе потерпевшей, представителя потерпевшего либо свидетелей со стороны потерпевшего об особенностях течения беременности, обстоятельствах оказания медицинской помощи роженице (родильнице) и новорожденному следует учитывать, что их показания могут значительно искажать действительный ход событий. Это может быть обусловлено психическими особенностями допрашиваемой личности, ее индивидуальными установками, а также наличием у нее особого психического состояния2 или даже психического расстройства. Кроме того, на формирование показаний матери либо отца новорожденного может оказывать влияние осознание ими факта смерти ребенка либо тяжести состояния его здоровья. В данном случае можно говорить о добросовестном заблуждении представителей потерпевшего, свидетелей.
В то же время при подготовке к допросам и при определении тактики допросов потерпевших, представителей потерпевших, а также их близких родственников и знакомых нельзя исключать того, что эти лица могут являться недобросовестными участниками допроса, умышленно искажающими обстоятельства происшествия, в том числе и причины наступления неблагоприятных последствий. Указанные лица могут действовать с целью сокрытия своих собственных действий, повлекших причинение смерти или вреда здоровью новорожденного, а также получения материальной выгоды за счет компенсации морального вреда в случае удовлетворения судом соответствующих требований, предъявляемых к лечебному учреждению.
Допрос медицинских работников — свидетелей по делам о преступлениях данной группы также имеет некоторые особенности, характер которых определяется не только наличием у них специальных знаний в области медицины, но и часто отмечаемой высокой степенью корпоративности среди сотрудников лечебного учреждения, нежеланием «выносить сор из избы». Кроме того, нежелание оказывать содействие следствию может быть обусловлено сложившейся практикой оказания медицинской помощи в данном учреждении, когда в силу различных причин нарушения в оказании медицинской помощи в той или иной степени допускаются всеми работниками данного учреждения.
В качестве свидетелей по делам о преступлениях рассматриваемой группы следует допрашивать лиц, непосредственно присутствовавших при родовспоможении — акушерку, анестезиолога, неонатолога и т. п.
Помимо вопросов о характере оказанной медицинской помощи, о состоянии роженицы и новорожденного также следует тщательно выяснять вопросы о сложившейся практике оказания медицинской помощи роженицам (родильницам) и новорожденным в данном лечебном учреждении, о частоте конфликтных ситуаций, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи. При этом следует учитывать, что медицинские сестры, санитарки (средний и младший медицинский персонал) в меньшей степени подвержены влиянию корпоративных отношений, сложившихся в лечебном учреждении, и, соответственно, у них меньше оснований скрывать от лица, осуществляющего расследование, известные им обстоятельства причинения вреда новорожденному и (или) роженице (родильнице).
Допрос подозреваемого (обвиняемого) представляется целесообразным проводить с учетом показаний, данных представителем потерпевшего, а также свидетелей, в том числе со стороны подозреваемого (обвиняемого). Это позволит лучше подготовиться к допросу, выяснив предварительно особенности характера подозреваемого (обвиняемого), его отношение к работе, к пациентам, характер взаимоотношений с коллегами, составить представление о его моральных качествах.
Учитывая, что подозреваемый (обвиняемый) не обязан свидетельствовать против себя, не следует в качестве основной цели допроса рассматривать подтверждение или признание самим подозреваемым (обвиняемым) факта совершения противоправного деяния. Представляется, что основные усилия следствия должны быть направлены, в первую очередь, на выявление обстоятельств, которые способствовали совершению преступления, на изучение обстановки в соответствующем лечебном учреждении и, главное, на уяснение отношения подозреваемого (обвиняемого) к факту причинения вреда жизни и (или) здоровью новорожденного и роженицы (родильницы).
Большое значение при допросе медицинского работника имеет способность допрашивающего продемонстрировать свою осведомленность о содержащейся в медицинских документах информации, о характере оказанной медицинской помощи, а также правильное понимание и употребление в случае необходимости медицинской терминологии. В связи с этим представляется необходимой тщательная подготовка к допросу, состоящая в изучении соответствующих нормативно-правовых документов, а также медицинских документов, в получении необходимых консультаций у лиц, имеющих специальные познания в сфере родовспоможения.